Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 20 июля 2010 г. N 70 "Об утверждении Административного регламента комитета по здравоохранению Ленинградской области по предоставлению государственной услуги "Выдача гражданам, проживающим на территории Ленинградской области, талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (утратил силу)
- Приложение. Административный регламент комитета по здравоохранению Ленинградской области по предоставлению государственной услуги "Выдача гражданам, проживающим на территории Ленинградской области, талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи"
- Приложение 10. Анкета по оценке улучшения качества жизни после оказанной ВМП
Приложение 10. Анкета по оценке улучшения качества жизни после оказанной ВМП
Приложение 10
к административному регламенту
комитета по здравоохранению Ленинградской
области по предоставлению государственной
услуги "Выдача гражданам, проживающим на
территории Ленинградской области, талона на
оказание высокотехнологичной медицинской помощи"
Анкета
по оценке улучшения качества жизни после оказанной ВМП
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
|
15. |
|
(Ф.И.О.) |
|
|
16. Возраст |
|
||
|
17. Домашний адрес |
|
||
|
18. Наименование учреждения, где оказывалась ВМП | |||
|
| |||
|
19. Дата госпитализации: с "__"_____ 201__ г. по "___"_____ 201__ г. | |||
|
20. Результат проведенного лечения (нужное подчеркнуть): - полное выздоровление - частичная потеря трудоспособности - перевод на инвалидность - без изменений - ухудшение - другое _________________________________ (указать) | |||