Приложение 9. Анкета для оценки качества полученной государственной услуги

Приложение 9
к административному регламенту
комитета по здравоохранению Ленинградской
области по предоставлению государственной
услуги "Выдача гражданам, проживающим на
территории Ленинградской области, талона на
оказание высокотехнологичной медицинской помощи"

Анкета
для оценки качества полученной государственной услуги

1.			(Ф.И.О.)
2. Возраст
3. Домашний адрес
4. Наименование учреждения, где оказывалась ВМП
5. Дата госпитализации: с "__"_____ 201__ г. по "___"_____ 201__ г.
6. Результат проведенного лечения (нужное подчеркнуть): - улучшение - ухудшение - без перемен - ВМП не оказана
7. В случае если ВМП была не оказана указать причину
8. Отношение медицинского персонала учреждения первичного звена здравоохранения (нужное подчеркнуть): - внимательное - не очень внимательное - другое ___________________________(указать)
9. Отношение сотрудников Центра госпитализации в период получения государственной услуги (нужное подчеркнуть): - внимательное - не очень внимательное - другое ______________________(указать)
10. Отношение сотрудников комитета по здравоохранению (нужное подчеркнуть): - внимательное - не очень внимательное - не обращался - другое______________________(указать)
11. Отношение медицинского персонала учреждения здравоохранения, оказавшего ВМП (нужное подчеркнуть): - внимательное - не очень внимательное - другое ______________________(указать)
12. Удовлетворены ли Вы качеством оказанной медицинской помощи (нужное подчеркнуть): - да - нет - затрудняюсь ответить
13. Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при получении ВМП: - да - нет
14. Ваши предложения по улучшению качества оказания государственной услуги "Направление на предоставление гражданам, проживающим на территории Ленинградской области, высокотехнологичной медицинской помощи"