Приложение. Порядок проверки деятельности служб качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, подведомственных исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга

Приложение
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
Об утверждении порядка проверки деятельности
служб качества медицинской помощи в учреждениях
здравоохранения, подведомственных исполнительным
органам государственной власти Санкт-Петербурга
от 05.07.2010 г. N 355-р

Порядок
проверки деятельности служб качества медицинской помощи в учреждениях
здравоохранения, подведомственных исполнительным органам
государственной власти Санкт-Петербурга

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 26.11.2008 N 750-142 "О контроле качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 08.12.2009 N 1399 "О плане мероприятий по развитию единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге".

1.2. Анализ деятельности служб качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, подведомственных исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга (далее ЛПУ), осуществляется на основании представляемых в Комитет по здравоохранению отчетов и " Паспортов службы управления качеством медицинской помощи медицинского учреждения Санкт-Петербурга" и проверок сотрудниками отдела контроля качества медицинской помощи (далее КМП) Комитета по здравоохранению с выходом на место.

2. Организация проведения проверок

1.1. Проверки осуществляются в соответствии с планом работы отдела контроля КМП либо во внеплановом порядке по поручению органов управления здравоохранением.

1.2. Проверки проводятся на основании приказа Председателя Комитета по здравоохранению.

1.3. ЛПУ извещается о дате проведения плановой проверки за три дня до ее начала.

1.4. Проверку работы необходимо начинать с анализа отчетной документации, представляемой ЛПУ, изучения материалов предыдущих проверок.

ГАРАНТ:

Нумерация разделов и пунктов приводится в соответствии с источником

2. Анализ организации плановой деятельности

2.1. При проверке организации плановой деятельности, прежде всего, отмечается наличие и конкретность утвержденной на уровне руководителя медицинского учреждения документации, ее соответствие действующему законодательству Российской Федерации и методическим рекомендациям Комитета по здравоохранению:

2.1.1. Положение о службе КМП в медицинском учреждении, ее персональный состав;

2.1.2. Приказ о назначении руководителя службы КМП медицинского учреждения;

2.1.3. Положение о порядке организации и проведения экспертизы КМП в медицинском учреждении;

2.1.4. Положение об эксперте КМП в медицинском учреждении;

2.1.5. Положение об организаторе экспертизы КМП в медицинском учреждении;

2.1.6. План тематических экспертиз КМП (утверждается ежегодно).

2.2. Проводится анализ:

2.2.1. Организации и осуществления планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о КМП в ЛПУ (анализ актуальности тем тематических экспертиз, путем изучения динамики индикаторов качества в ЛПУ, динамики данных статистической отчетности);

2.2.2. Внедрения в ЛПУ единой технологии экспертизы и управления КМП, утвержденной Комитетом по здравоохранению;

2.2.3. Организации и осуществления деятельности по подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП;

2.2.4. Ведения учета и формирования отчетности о деятельности ЛПУ по непрерывному улучшению КМП;

2.2.5. Организации обучения врачей по вопросам экспертизы и управления КМП;

2.2.6. Организации и осуществления деятельности по разработке и внедрению стандартов медицинской технологий ЛПУ (планов ведения больных), критериев и индикаторов КМП при разных заболеваниях;

2.2.7. Представления результатов экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (далее - КИЛИ);

2.2.8. Информирования врачей и руководителя ЛПУ о состоянии КМП и мерах, принимаемых для его улучшения;

2.2.9. Обобщения информации о состоянии КМП в клинических подразделениях ЛПУ, по разным профилям заболеваний, формирование банка данных о состоянии КМП;

2.2.10. Подготовки предложений по экономическому стимулированию отдельных врачей и клинических подразделений в зависимости от показателей деятельности по обеспечению КМП;

2.2.11. Обобщения результатов вневедомственной экспертизы КМП, проводимой страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (далее - ТФ ОМС);

2.2.12. Организации совещаний, конференций по результатам проведения экспертиз КМП и реализации управленческих решений по улучшению КМП.

2.3. Выборочно осуществляется проверка качества организации и проведения экспертизы КМП (достаточное количество случаев в выборке, качество экспертизы, обоснование ошибок и их следствий, наличие метаэкспертизы КМП, отражение в отчетности количественных показателей КМП, наличие и качество принимаемых управленческих решений по результатам экспертиз КМП).

2.4. Рассчитываются показатели общей экспертной активности, которая определяется как количество экспертиз КМП, выполненных по утвержденной методике, в расчете на 1 тысячу пролеченных больных и на одного эксперта.

3. Анализ внеплановой деятельности

3.1. В ходе проверки внеплановой деятельности осуществляется:

3.1.1. Анализ приема, учета (регистрации) поступающих обращений (жалоб, заявлений), своевременность рассмотрения и обоснованность принимаемых по обращениям управленческих решений;

3.1.2. Анализ своевременности и полноты внеплановой деятельности по выполнению решений Городской клинико-экспертной комиссии, по запросам по обращениям граждан с жалобами на ненадлежащее КМП, в том числе, на "Горячую линию" Комитета по здравоохранению, от органов управления здравоохранением, правоохранительных органов, ТФ ОМС, СМО, иных организаций, полномочных обеспечивать защиту законных интересов гражданина в получении медицинской помощи надлежащего качества.

3.1.3. Анализ результатов экспертиз КМП и принятых управленческих решений:

3.1.3.1. При летальном исходе заболевания в период стационарного или амбулаторного лечения;

3.1.3.2. При первичном выходе на инвалидность лиц трудоспособного возраста в период стационарного или амбулаторного лечения;

3.1.3.3. При внутрибольничном инфицировании и развитии осложнений в период лечения;

3.1.3.4. При повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 2 месяцев;

3.1.3.5. При отклонении сроков лечения от установленных стандартами более чем на 50%.

3.1.4. Анализ случаев расхождения результатов экспертиз (классов ненадлежащего качества) по итогам внутреннего контроля МП и данных вневедомственных и независимых экспертиз.

3.2. Осуществляется оценка динамики показателей для обязательных поводов при проведении целевых экспертиз КМП.

4. Оформление результатов проверки.

4.1. Результаты проверки отражаются в акте проверки.

4.2. Целесообразно обращать внимание на положительный опыт работы ЛПУ с целью его дальнейшего обобщения и ознакомления с ним руководителей других ЛПУ.

4.3. При выявлении фактов неисполнения нормативных документов и методических рекомендаций Комитета по здравоохранению, данные отражаются в предписании об устранении выявленных нарушений.