Приложение 1. Заключение

Приложение 1
к Положению...

     (Форма)

     Штамп

     учреждения

     здравоохранения

                               Заключение

     Выдано ____________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________, проживающей по адресу:

     ___________________________________________________________________,

             (дата, месяц и год рождения)

     в  том, что она действительно состоит на медицинском учете в связи с

     беременностью в женской консультации _______________________________

     ____________________________________________________________________

             (наименование и адрес учреждения здравоохранения)

     с ______________________________ по настоящее время.

         (дата постановки на учет)

     На ___________________срок беременности 12 недель.

             (дата)

     Предполагаемый срок родов _______________________.

     Заключение  выдано  для  представления  в  органы  социальной защиты

     населения для получения ежемесячной компенсации

     на полноценное питание.

     Главный врач (заведующий) ______________       ____________________

                                  (подпись)          (фамилия, инициалы)

     Акушер-гинеколог          ______________       ____________________

                                  (подпись)          (фамилия, инициалы)

     Место печати

     "__" _______ 20 ____ года