Приложение 2. Предварительная заявка

Приложение 2
к Порядку централизованного изготовления
бланков медицинских свидетельств
о рождении и смерти и обеспечения
ими медицинских организаций независимо
от их организационно-правовойформы,
а также физических лиц, занимающихся
частной медицинской практикой

                                                          Директору

                                                          СПб МИАЦ

                                                          А.Х.Алборову

                                              от

                                                ______________________

                                                        (название ЛПУ)

                        Предварительная заявка

  Просим  Вас  рассмотреть  заявку  и  присвоить  уникальный  диапазон

номеров для  изготовления бланков медицинских свидетельств N 103/у-08,

N 106/у-08, N 106-2/у-08.

N  п/п	Наименование	Количество
1	"Медицинское свидетельство о рождении" ф. N 103/у-08
2	"Медицинское свидетельство о смерти" ф. N 106/у-08
3	"Медицинское свидетельство перинатальной о смерти" ф. N 106-2/у-08

"__" ___________ года                 ________________________________

                                         (руководитель учреждения)