Приложение N 1. Талон амбулаторного пациента

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению Санкт-Петербурга
от 4 августа 2010 г. N 408-р

                                                          ф.N 025-12/у-10-СПб  

---------------------------------------------

   (наименование медицинского учреждения)

---------------------------------------------

                 (адрес)

---------------------------------------------

           /--------------------------------------\

Код ОГРН   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

           \--------------------------------------/

                          Талон амбулаторного пациента

                                     /-----------\                /-----------\

N медицинской карты ____ дата начала | | | | | | | дата окончания | | | | | | |

              /-----------\          \-----------/                \-----------/

Выполнен МЭС: | | | | | | | название

              \-----------/           -----------------------------------------

                        /-----\

1. Код категории льготы | | | |

                        \-----/       -----------------------------------------

                              /---------------------------------------\

2. Страховой полис ОМС: серия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                              \---------------------------------------/

      /---------------------------------------\             /-----------\

номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | | | | | |

      \---------------------------------------/             \-----------/

СМО:

        -----------------------------------------------------------------------

          /---------------------------\

3. СНИЛС  | | | | | | | | | | | | | | |

          \---------------------------/

4. Пациент: ФИО

5. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.; 3 - не опред.

6. Дата рождения:

7. Документ удв.л.: название:

серия

номер

8. Адрес регистрации:

9. Адрес фактического проживания:

10. Социальный статус: 1 - Работающие граждане: 1 - Работающие, служащие; 2 - Индивидуальные плательщики; 3 - Пенсионеры (работающие) ; 4 - Военнослужащие 2 -Неработающие:1 - Неорганизованные дети; 2 - Организованные дети, учащиеся; 3 - Студенты; 4 - Неработающие; 5 -Безработные зарегистрированные; 6 - Домохозяйки; 7 - Члены семей в/с; 8 - Пенсионеры; 9 - Пенсионеры-в/с; 10 - Пенсионеры по инвалидности; 11 - БОМЖи.

11. Инвалидность: 0 - нет, 1 - Iгр., - IIгр., 3 - IIIгр., 4 -ребенок-инвалид, 5 - без ограничений к трудовой деятельности; ---\ /---\ /---\ |- установлена впервые в жизни; | |- инвалид с детства;| |- снята;

12. Лечащий врач: ПИН:

специальность:

ФИО:

13. Вид оплаты: 1 - ОМС; 2 - бюджет; 3 - платные услуги; 4 - ДМС; 5 - собств. средства; 6 - другое.

14. Место обслуживания: 1 - амбулаторно; 2 - на дому; 3 - стационар дневной; 4 - стационар на дому; 5 - актив на дому; 6 - на выезде.

15. Цель ОМП: 1 - лечебно-диагностическая; 2 - консультационная; 3 - диспансерное наблюдение; 4 - профилактическая; 5 - медосмотр; 6 - патронаж; 7 - реабилитационная; 8 - зубопротезная; 9 - протезно-ортопедическая; 10 - доп. диспансеризация.

16. Результат ОМП: 1 - выздоровление; 2 - улучшение; 3 - динамическое наблюдение; 4 - направлен на госпитализацию; 5 - направлен в дневной стационар; 6 - направлен в стационар на дому; 7 - направлен на консультацию; 8 - направлен на консультацию в др. ЛПУ; 9 - направлен на МСЭК; 10 - направлен на ВМП; 11 - выдано экспертное заключение; 12 - отказано в экспертном заключении; 13 - справка для получения путевки; 14 - санаторно курортная карта; 15 - продена доп. диспансеризация; 16 летальный исход; 17 - иное решение.

17. Диагноз основной:

код МКБ:

Наименование:

18. Характер 1 - острое; 2 - хроническое,впервые установленное; заболевания: 3 - хроническое, диагностированное ранее; 4 - хроническое обостреное

19. Диспансерный учет: 0 - не требуется; 1 - состоит; 2 - взят; 3 - взят повторно; 4 - снят; 5 - снят по переводу; другое АПУ; 6 - снят по выздоровлению; 7 - снят в связи со смертью, 8 - нуждается;

20. Травма: производственная: 10 - промышленная; 11 строительная; 12 - транспортная; 13 - ДТП; 14 - сельскохозяйственная; 15 - прочие; не производственная: 20 - бытовая; 21 - уличная; 22 - транспортная; 23 - ДТП; 24 - школьная; 25 - спортивная; 26 - прочие; 30 - криминальная; 31 - полученная в результате террористических действий.

21. Сопутсвующая патология, повлиявшая на течение основного заболевания:

код МКБ:

Наименование:

22. Характер заболевания: 1 - острое; 2 - хроническое,впервые установленное; 3 - хроническое, диагностированное ранее; 4-хроническое обостреное; 5 - хроническое ремиссия.

23. Осложнение основного заболевания:

код МКБ:

Наименование:

24. Характер заболевания:

1 - острое; 2 - хроническое.впервые установленное; 3 - хроническое, диагностированное ранее; 4 - хроническое обостреное.

25. Ранее зарегистрированный диагноз: (заполняется только при изменении диагноза)

код МКБ:

Наименование:

Дата регистрации изменяемого диагноза:

Причина изменения: 1 - ошибочный; 2 - уточнение; 3 - трансформация диагноза.

26. Перечень выполненных услуг

Код услуги

дата

название услуги

Кол-во

26.1 Услуги лечащего врача

26.2 Лабораторные диагностические услуги

26.3 Инструментальные диагностические услуги

26.4 Консультативные услуги

26.5 Немедикаментозная терапия

26.6 Вспомогательные услуги

26.7 Оперативное лечение

26.8 Услуги по экспертизе

26.9 Медикаментозная терапия

Код ЛС

МНН

Суточная дозировка

Кол-во дней лечения

27. Документ временной нетрудоспособности:

номер:

дата открытия

дата закрытия

Статус: 0 - нет; 1 - открыт; 2 - закрыт; 3 - закрыт открытый ранее; 4 - оставлен открытым.

28. Причина выдачи: 1-заболевание; 2 - по уходу (муж.); 3 - по уходу (жен.); 4 - карантин и бактерионосительство; 5 - прерывание беременности; 6 - отпуск по беременности и родам; 7 - санаторно-курортное лечение.

29. 1 - пациент; 2 - супруг; 3 - родитель; 4 - ребенок; 5 - родственник; 6 - опекун. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.; возраст:

30. Сведенья о выписанных рецептах по ОНЛС:

дата:

серия:

номер:

ЛС:

диагноз МКБ

ФИО врача:

дата:

серия:

номер:

ЛС:

дата:

серия:

номер:

ЛС:

диагноз МКБ

ФИО врача:

дата:

серия:

номер:

ЛС:

диагноз МКБ

ФИО врача:

31. Особенности выполнения МЭС:

0 - МЭС не применен; 10 - выполнен полностью; выполнение прервано: 20 -по факту перевода в др. АПУ; 21 - по факту перевода к другому специалисту со сменой Эв; 22 - в связи с госпитализацией; 23 - по инициативе пациента; 24 - в связи со смертью пациента; 25 - по иным причинам.

                      /-----------------\

 Дата закрытия талона:|  |  |  |  |  |  |   Подпись               /            /

                      \-----------------/            ------------- ------------