Приложение. Заявление

Приложение
к Положению...

(Форма)

                                          Председателю комитета общего

                                       и профессионального образования

                                                 Ленинградской области

                              Заявление

Я,___________________________________________________________________ ,

                       (фамилия, имя, отчество)

имеющий(ая) паспорт ___________, выдан ______________________________

________________________________________________________________

                         (кем, когда выдан)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу:___________________________________________

______________________________________________________________________

                (адрес регистрации по месту жительства)

прошу выдать компенсацию оплаты проезда к месту лечения и обратно

в размере ____________________________________________________ рублей.

Указанные средства прошу перечислить на

банковский счет N ________, открытый в _______________________________

______________________________________________________________________.

                        (наименование банка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________                                         _________________

   (дата)                                                (подпись)