Приложение 2. Заявление о предоставлении денежной выплаты

Приложение 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 1 декабря 2009 года N 180-р

В администрацию
					района Санкт-Петербурга
(наименование района)
от										,
	(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу:
номер телефона
паспорт, серия								N
дата выдачи
кем выдан

Заявление о предоставлении денежной выплаты

Прошу предоставить мне меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в форме денежных выплат по категории

в соответствии с

(указать наименование нормативного акта)

Моя семья состоит из ____ человек, совместно со мной проживающих, из них меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг предоставлены ____ чел.

Представлены следующие документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки (нужное отметить и дополнить):

1. Паспорт (удостоверение личности).

2. Документ о праве на меры социальной поддержки

(наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

3. Копия справки об установлении группы инвалидности.

4. Справка о регистрации (форма 9).

5. Характеристика жилого помещения (форма 7) или паспорт на квартиру.

6. Копии документов, подтверждающих оплату жилого помещения и коммунальных услуг, за месяц, предшествующий месяцу обращения.

7. Копия документа, подтверждающего оплату жилого помещения и коммунальных услуг, за декабрь 2009 года.

8.

"

"

20

г.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Документы приняты

"

"

20

г.

(Подпись лица, принявшего документы)

(Расшифровка подписи)

Оборотная сторона

Мне разъяснено, что: в соответствии с Положением о порядке предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в форме денежных выплат я обязан извещать администрацию района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления денежных выплат или изменение размера денежных выплат, в течение 1 месяца со дня наступления указанных обстоятельств. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых были необоснованно либо излишне предоставлены денежные выплаты, а также в случае нарушения сроков извещения администрации района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления денежных выплат или изменение размера денежных выплат в срок, указанный выше, обязуюсь возвратить необоснованно полученные денежные средства. Необоснованно либо излишне полученные денежные выплаты подлежат зачислению в счет будущих денежных выплат при наличии права на получение денежных выплат. Согласие на обработку персональных данных Настоящим даю свое согласие на обработку Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга Правительства Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургскому государственному учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (далее - Оператор) моих персональных данных (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) с использованием средств автоматизации и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Согласие дается мною для целей оказания мне государственных услуг и социальной поддержки, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц. Мое согласие распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная либо известная в любой конкретный момент времени Оператору (далее - "Персональные данные"). В случае, если мои Персональные данные содержат сведения о состоянии здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что обработка таких данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления Оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих Персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу Персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими Персональными данными с учетом действующего законодательства. Обработка Персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но, не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления Персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу (в том числе организации, не принадлежащей к исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга), а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, передачи Оператором принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои Персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку Персональных данных на основании настоящего согласия.

"		"		20		г.
(Подпись)								(Расшифровка подписи)