Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления комитетом

государственного строительного

надзора и государственной экспертизы

Ленинградской области

государственной услуги по выдаче

разрешений на строительство

Отметка о принятии на рассмотрение

                               Председателю комитета

                               государственного строительного надзора и

                               государственной экспертизы Ленинградской области

                               ________________________________________________

                               (полное наименование Застройщика - юридического

                               ________________________________________________

                                 лица, планирующего осуществлять строительство

                               ________________________________________________

                                      или реконструкцию; ИНН; ОГРН, адрес

                               ________________________________________________

                                местонахождения, почтовый адрес, телефон, факс)

                                   Заявление

                      о выдаче разрешения на строительство

 Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию,  капитальный  ремонт,

                            ---------------------------------------------------

                                          (ненужное зачеркнуть)

 наименование объекта _________________________________________________________

                       (в соответствии с утвержденной проектной документацией)

 ______________________________________________________________________________

 этап строительства ___________________________________________________________

                       (указывается в случае выделения этапа строительства и

                                    дается описание такого этапа)

 относящегося к объектам регионального значения по признаку ___________________

                                                                (заполняется

 ______________________________________________________________________________

                    в соответствии с признаками, указанными

 ______________________________________________________________________________

     в п.1 постановления Правительства Ленинградской области от 20.01.2009 N 5,

     пп.3.8-3.11 постановления Правительства Ленинградской области от

                                  22.02.2007 N 42)

 на земельном участке по адресу: ______________________________________________

                                (наименование муниципального района; поселения

 ______________________________________________________________________________

     или городского округа, улицы, проспекта, переулка и т.д., кадастровый

                               номер земельного участка)

 _____________________________________________________________________________,

 принадлежащем на праве _______________________________________________________

                              (вида права, на основании которого земельный

                                    участок принадлежит застройщику,

 ______________________________________________________________________________

                  а также данные о документе, удостоверяющем право)

 сроком на ___________________________________________ месяца(ев).

 (указывается срок  продолжительности  строительства,  определенный  в  разделе

 "Проект организации строительства" проектной документации)

 При этом сообщаю краткие проектные характеристики объекта:

N п/п	Наименование показателя	Единицы измерения
1.	общая площадь объекта	м2
2.	площадь земельного участка	Тыс.м2
3.	количество этажей и/или высота здания, строения, сооружения
4.	строительный объем, в том числе подземной части	м3
5.	количество мест, вместимость, мощность, производительность
6.	количество очередей (пусковых комплексов)
7.	сметная стоимость объекта капитального строительства, по утвержденной в установленном порядке проектной сметной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте за счет средств соответствующих бюджетов	Тысяч рублей
8.	удельная стоимость 1 кв. м площади при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте за счет средств соответствующих бюджетов	Тысяч рублей
9.	общая протяженность линейного объекта	км
10.	мощность линейного объекта

 Принадлежность объекта капитального  строительства  к  объектам  регионального

 значения подтверждается следующими документами: ______________________________

 ______________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________

 К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи (приложение 1).

 Интересы застройщика  в  комитете  государственного  строительного  надзора  и

 государственной  экспертизы  Ленинградской  при  осуществлении  строительства,

 реконструкции, капитального ремонта уполномочен представлять:

 ______________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

 По доверенности N ________________________ От _______________.

                   (реквизиты доверенности)

 _____________________________________ _______________ ________________________

   (должность законного или иного         (подпись)      (расшифровка подписи)

    уполномоченного представителя

             Застройщика)

      М.П.