Приложение N 3 к Административному регламенту Государственной инспекции Санкт-Петербурга по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники по исполнению государственной функции проведения периодических государственных технических осмотров и регистрации залога регистрируемых машин, а также взимания сборов и (или) государственной пошлины, установленной законодательством. Акт государственного технического осмотра группы машин

Приложение N 3
к Административному регламенту
Государственной инспекции
Санкт-Петербурга по надзору
за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники
по исполнению государственной
функции проведения периодических
государственных технических осмотров
и регистрации залога регистрируемых
машин, а также взимания сборов
и (или) государственной пошлины,
установленной законодательством

Акт государственного технического осмотра группы машин
		"		"					20		г.
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора
						(наименование инспекции
гостехнадзора, И., О., Фамилия)
совместно с
	(Фамилия, И., О. присутствующих и участвующих при осмотре)
проведен государственный технический осмотр машин, состоящих на балансе в
(предприятие, организация, ведомственная подчиненность)
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Представлено на государственный технический осмотр
							(кол-во)
единиц следующих машин:

N п/п	Наименование	Государственный регистрац. знак	Порядковый номер завода-изготовителя				Наработка в моточасах с начала эксплуатации	Год выпуска	Заключение о прохождении гостехосмотра	Номер талона о прохождении гостехосмотра или отметки о его изъятии
			машины (рамы)	двигателя	коробки передач	основного ведущего моста (мостов)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Прошли государственный технический осмотр								единиц машин.
				(кол-во)
Не прошли государственный технический осмотр							единиц машин, в том
				(кол-во)
числе по причинам:
технической неисправности					единиц;
			(кол-во)
капитального ремонта					единиц;
		(кол-во)
несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической документации
	единиц.
(кол-во)
2. Не представлено на государственный технический осмотр									единиц машин:
						(кол-во)

N п/п	Марка	Государственный регистрационный знак	Причины непредставления на государственный технический осмотр	Отметка о сдаче талона о прохождении государственного техосмотра
1	2	3	4	5

Руководитель предприятия, организации
				(подпись)		(И., О., Фамилия)
Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом)
				(подпись)		(И., О., Фамилия)
Государственный инженер-инспектор
гостехнадзора
				(подпись)		(И., О., Фамилия)
Члены комиссии
				(подпись) _____________		(И., О., Фамилия) _________________________
				(подпись)		(И., О., Фамилия)
Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного технического осмотра
в количестве		единиц получил представитель предприятия, организации
				(подпись)		(И., О., Фамилия)