Приложение N 5 к Административному регламенту Государственной инспекции Санкт-Петербурга по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники по исполнению государственной функции проведения периодических государственных технических осмотров и регистрации залога регистрируемых машин, а также взимания сборов и (или) государственной пошлины, установленной законодательством В Гостехнадзор Санкт-Петербурга. Заявление

Приложение N 5
к Административному регламенту
Государственной инспекции Санкт-Петербурга
по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов
техники по исполнению государственной
функции проведения периодических
государственных технических осмотров
и регистрации залога регистрируемых машин,
а также взимания сборов и (или) государственной
пошлины, установленной законодательством

В Гостехнадзор Санкт-Петербурга

Заявление

Я,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

представляя нижеследующие документы, прошу

(излагается суть просьбы и основание,

указываются наименование машины, марка)

Приложения:

Сведения о собственнике машины

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

"

"

19

г. Место рождения

Гражданство

пол

Документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Доля собственника (при наличии)

Проживающий

(индекс, субъект РФ, город, район, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Сведения о машине

Регистрационный знак

марка (завод-изготовитель)

год выпуска

заводской номер машины (рамы)

двигатель N

мощность двигателя кВт (л.с.)

коробка передач

основной ведущий мост (мосты)

цвет

паспорт машины

(серия, номер, дата выдачи)

Представитель собственника

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

"

"

19

г.

Документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий

(область, город, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

Доверенность

(когда, кем выдана, номер реестра)

"

"

200

г.

подпись

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении

(заключение, подпись, дата)

Выдано: 1. Государственный регистрационный знак: тип

(Сдано:) код

N

серия

2. Свидетельство о регистрации: серия

N

3. Паспорт машины: серия

N

4. Иные документы:

"

"

200

г.

Подпись