Приложение N 4 к Административному регламенту Государственной инспекции Санкт-Петербурга по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники по исполнению государственной функции проведения периодических государственных технических осмотров и регистрации залога регистрируемых машин, а также взимания сборов и (или) государственной пошлины, установленной законодательством. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
Государственной инспекции Санкт-Петербурга
по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов
техники по исполнению государственной
функции проведения периодических
государственных технических осмотров
и регистрации залога регистрируемых машин,
а также взимания сборов и (или) государственной
пошлины, установленной законодательством

	В Гостехнадзор Санкт-Петербурга
	от
		(полное наименование юридического лица,
	его почтовый индекс, место нахождения, с указанием района и телефон)
	ОГРН
	ИНН
	КПП
	Доля собственника (при наличии)

Заявление

Прошу

(излагается суть просьбы и основание,

указываются наименование машины, марка)

на основании следующих документов:

1. Платежные поручения NN

Данные машины:

год выпуска

завод-изготовитель

заводской номер машины

двигатель N

(рамы)

коробка передач N

основной ведущий

паспорт машины: серия

мост (мосты) N

N

цвет

мощность двигателя кВт (л.с.)

Оформление доверяется провести

(фамилия, имя, отчество,

наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)

подпись руки которого

удостоверяем

Руководитель организации

(подпись, фамилия)

Главный бухгалтер

(подпись, фамилия)

"

"

200

г.

М.П.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении

(заключение, подпись, дата)

Выдано: 1. Государственный регистрационный знак: тип

(Сдано:) код

N

серия

2. Свидетельство о регистрации: серия

N

3. Паспорт машины: серия

N

4. Иные документы:

"

"

200

г.

подпись