Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
Предоставление информации об объектах
культурного наследия, находящихся
на территории Ленинградской области
и включенных в единый государственный реестр
объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации

                                  Заместителю председателя Комитета

                                  по культуре Ленинградской области -

                                  начальнику департамента государственной

                                  охраны, сохранения и использования

                                  объектов культурного наследия

                                  от ____________________________________

                                 (Ф.И.О./наименование юридического лица)*

                                  _______________________________________

                                  Адрес проживания (фактический адрес)___

                                  _______________________________________

                                  Почтовый адрес (юридический адрес)_____

                                  _______________________________________

                                  Контактный телефон ____________________

(На бланке юридического лица)

Если заявитель юридическое лицо

                               Заявление

Прошу предоставить следующую информацию в отношении объекта культурного

наследия,расположенного по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация необходима для _______________________________________________

Дата заполнения                                   Подпись

______________

* При подаче заявления от имени юридического лица также указывается

ФИО и должность представителя.