Приложение. Наградной лист

Приложение
к постановлению Правительства
Санкт-Петербурга
от 04.10.2010 N 1301

Наградной лист

(Наименование награды)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Должность, место работы

(Точное наименование организации)

3. Пол

4. Дата рождения

5. Место рождения

6. Образование

7. Ученая степень, ученое звание

8. Наличие государственных наград

9. Наличие ведомственных наград

10. Домашний адрес

11. Общий стаж работы

Стаж работы в отрасли

Стаж работы в данном коллективе

12. Трудовая деятельность в отрасли:

Место и год поступления и увольнения	Должность, организация	Местонахождение организации

13. Характеристика представляемого к награде с указанием конкретных заслуг (за период работы в Санкт-Петербурге)
14. Кандидатура					рекомендована
Руководитель организации
		(Подпись)		(Расшифровка подписи)
М.П.