Приложение. Список работающих граждан, в отношении которых заключается договор обязательного медицинского страхования

Приложение

к Договору...

(Форма)

Список работающих граждан, в отношении которых заключается договор обязательного медицинского страхования от"___"__________ года N _______

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения	Адрес места жительства		Сведения о страховом полисе обязательного медицинского страхования		Серия и номер документа, удостоверяющего личность	Социальное положение и трудовая деятельность			Лечебно-профилактическ ие учреждения, услугами которых пользовался гражданин
				по месту регистрации	по месту проживания	серия, номер	дата выдачи		социальная группа и социальное положение*	наименование учреждения, адрес, телефон	профессия, наличие производственных вредностей**
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Страхователь
	(фамилия, инициалы)		(подпись)

Место печати

__________________________

* Рабочий, служащий, пенсионер, работающий пенсионер, студент дневного обучения, студент вечернего обучения, учащийся профессионально-технического училища, учащийся колледжа, школьник, дошкольник и др.

** Отнесение профессии к категории профессий с вредными условиями труда отметить (+) или (-)