Приложение. Список неработающих граждан, в отношении которых заключается договор обязательного медицинского страхования

Приложение

(Форма)

                              Список

       неработающих граждан, в отношении которых заключается

          договор обязательного медицинского страхования

                 от "___"__________года N ______

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения	Адрес места жительства		Сведения о страховом полисе обязательного медицинского страхования		Серия и номер документа, удостоверяющего личность	Категории неработающих граждан	Лечебно-профилактические учреждения, услугами которых пользовался гражданин
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения	по месту регистрации	по месту проживания	серия, номер	дата выдачи	Серия и номер документа, удостоверяющего личность	Категории неработающих граждан
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Страхователь_________________________________ _______________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Место печати

<< Приложение 2. Договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан		Приложение 3. >> Договор Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией
	Содержание Постановление Правительства Ленинградской области от 11 декабря 2008 г. N 390 "Об утверждении Правил обязательного медицинского...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.