Приложение N 2. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по образованию
от 09.11.2010 N 1897-р

Комитет по образованию

Протокол N ___ об административном правонарушении

"

"

20

г. Санкт-Петербург

Мною,

,

полное наименование должности, место работы, фамилия и инициалы лица, составившего протокол об административном правонарушении

на основании подпункта 90 части 2 статьи 28.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее - КоАП РФ) составлен настоящий протокол

в отношении

фамилия и инициалы лица, в отношении которого составлен протокол

Сведения о лице, в отношении которого составлен протокол

Для физического (должностного) лица:

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

кем, когда

ИНН

Место регистрации (место жительства)

Место работы

Должность

Для юридического лица:

Полное наименование юридического лица

ОГРН

ИНН

Банковские реквизиты

Место нахождения юридического лица

Законный представитель юридического лица

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

кем, когда

Доверенность N

от

"

"

20

.

В связи с неявкой физического лица (законного представителя юридического лица), в отношении которого возбуждается дело об административном правонарушении, протокол об административном правонарушении составлен в отсутствие указанного физического лица (законного представителя юридического лица). Примечание. В случае неявки физического лица или законного представителя юридического лица, в отношении которых возбуждается дело об административном правонарушении, если они извещены в установленном порядке, протокол об административном правонарушении составляется в их отсутствие. Копия протокола об административном правонарушении направляется лицу, в отношении которого он составлен, в течение трех дней со дня составления указанного протокола. Положения статьи 51 Конституции Российской Федерации, права и обязанности, предусмотренные КоАП РФ, мне разъяснены и понятны.

фамилия и инициалы физического лица (законного представителя юридического лица), в отношении которого составляется протокол

подпись

Источник данных, указывающих на наличие события административного

правонарушения

непосредственное обнаружение достаточных данных, указывающих на наличие события административного правонарушения; поступление из правоохранительных органов материалов, содержащих данные, указывающие на наличие события административного правонарушения и т.п.

Описание административного правонарушения:

"

"

20

в

ч

мин. по адресу:

сведения о месте, времени совершения и событии административного правонарушения, статья КоАП РФ (часть статьи КоАП РФ), предусматривающая ответственность за данное правонарушение, иные необходимые для разрешения дела сведения

Сведения о свидетелях, потерпевших (их законных представителях):

свидетель, потерпевший, законный представитель (указать), фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий личность (серия, N, кем и когда выдан), место регистрации (место жительства)

Примечание. Указывается в отношении каждого свидетеля, потерпевшего (законного представителя).

Положения статьи 51 Конституции Российской Федерации, права и обязанности, предусмотренные КоАП РФ, мне разъяснены и понятны.

фамилия и инициалы свидетеля, потерпевшего, законного представителя

подпись

фамилия и инициалы свидетеля, потерпевшего, законного представителя

подпись

Объяснение лица (законного представителя юридического лица), в отношении которого составляется протокол об административном правонарушении:

Показания потерпевшего, свидетеля:

К протоколу прилагаются:

наименования и реквизиты документов, прилагаемых к протоколу

Протокол составил:

Должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол об административном правонарушении

подпись

С протоколом ознакомлен:

Фамилия и инициалы физического лица (законного представителя юридического лица), в отношении которого составлен протокол об административном правонарушении

подпись

Место и сроки рассмотрения дела мне объявлены:

Полное наименование суда, куда будет направлен протокол на рассмотрение

Фамилия и инициалы физического лица (законного представителя юридического лица), в отношении которого составлен протокол об административном правонарушении

подпись

Понятые:

Фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий личность (серия, N, кем и когда выдан), место регистрации (место жительства), телефон

Права и обязанности, предусмотренные КоАП РФ, мне разъяснены и понятны.

Фамилия и инициалы понятого

подпись

Фамилия и инициалы понятого

подпись

Физическое лицо (законный представитель юридического лица), в отношении которого составлен протокол об административном правонарушении, отказалось от подписания протокола в присутствии:

Фамилия и инициалы понятого

подпись

Фамилия и инициалы понятого

подпись

Должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол об административном правонарушении

подпись

Копию протокола получил (а)

Фамилия и инициалы физического лица (законного представителя юридического лица), в отношении которого составлен протокол об административном правонарушении

подпись

Фамилия и инициалы потерпевшего

подпись

Фамилия и инициалы потерпевшего

подпись

Фамилия и инициалы потерпевшего

подпись