Приложение. Заявление

Приложение

к Положению о льготном изготовлении и ремонте

зубных протезов инвалидам и пенсионерам

(Форма)

                 ____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

                 год рождения ______________________________,

                 социальная категория ______________________,

                 проживающего(ей) по адресу: ________________

                 ____________________________________________

                 ___________________________________________,

                 пенсионное удостоверение ___________________

                 льготное удостоверение _____________________

                 паспорт ____________________________________

                             Заявление

     Прошу  предоставить   мне  льготное   изготовление  (ремонт)  зубных

протезов в соответствии с заключением ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________ ________________________________________ _____________

     (подпись)                (фамилия, инициалы)               (дата)