Приложение 2. Акт приема-передачи реестров счетов по оплате оказанной медицинской помощи и счета по оплате 25 процентов суммы счетов по оказанной стационарной медицинской помощи, оплаченной Ленинградским фондом обязательного медицинского страхования

Приложение 2

к приказу комитета

по здравоохранению Ленинградской области и

Ленинградского областного фонда

обязательного медицинского страхования

от 1 ноября 2007 г. N 296/392

Акт приема-передачи
реестров счетов по оплате оказанной медицинской помощи и счета по оплате
25 процентов суммы счетов по оказанной стационарной медицинской
помощи, оплаченной Ленинградским фондом обязательного медицинского
страхования

						_________
						дата
____________________________________________,		в лице гл.врача	_________			передал, а
(наименование медицинского учреждения)
_________________ филиал Ленинградского областного фонда обязательного
(наименование филиала Фонда)
медицинского страхования в лице управляющего			_________
			(ФИО)
принял сведения:
- в электронном виде - pilot_base.mdb;
- на бумажном носителе - реестры счетов по оплате оказанной медицинской помощи на сумму ___________ руб., счет по оплате 25 % суммы счетов по оказанной медицинской помощи на сумму _________ руб.,
Данные о суммах в файле pilot_base.mdb по					_______________
					(наименование медицинского учреждения
соответствуют суммам, представленным на бумажном носителе.
Главный врач	________________	Управляющий		__________________
	(наименование медицинского учреждения)			(наименование филиала Фонда)
				филиалом Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования
______________	_________________	________________		_________________
(подпись)	(ФИО)	(подпись)		(ФИО)
МП		МП