Приложение 1

Приложение 1

к Порядку обеспечения граждан

не являющихся инвалидами, но имеющих ограничение

жизнедеятельности и нуждающихся по медицинским

показаниям в обеспечении техническими средствами

реабилитации, протезами, ортезами,

ортопедической обувью, тростями опорными и

тактильными, костылями, опорами, а также

осуществления их замены или ремонта

		Руководителю ________________________
		(наименование Поставщика TCP)
		от _________________________________,
		(Ф.И.О.)
		проживающего (ей) по адресу: _________
		_____________________________________
		номер телефона ______________________
		паспорт, серия __________ N _________
		дата выдачи _________________________
		кем выдан ___________________________

Заявление

Прошу выдать (изготовить) мне	________________________________________
	(наименование TCP)

Приложение:

1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина (для детей до 14 лет - копия свидетельства о рождении и паспорта одного из родителей).

2. Документ, подтверждающий место жительства в Санкт-Петербурге (при отсутствии паспорта или отметки в нем о регистрации в Санкт-Петербурге; для детей до 14 лет - справка о регистрации по месту жительства - форма N 9).

3. Заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний для обеспечения TCP.

4. Справка, подтверждающая неполучение аналогичного TCP за счет средств федерального бюджета (для граждан, имеющих право на предоставление мер социальной поддержки за счет средств федерального бюджета, не являющихся инвалидами).

С порядком обеспечения TCP ознакомлен (а).
"___" _______________ 200 года
Подпись	____________________			____________________________
				(расшифровка подписи)