Приложение 3

Приложение 3

к Порядку обеспечения граждан

не являющихся инвалидами, но имеющих

ограничение жизнедеятельности и нуждающихся

по медицинским показаниям в обеспечении техническими

средствами реабилитации, протезами,

ортезами, ортопедической обувью, тростями опорными

и тактильными, костылями, опорами, а также

осуществления их замены или ремонта

	В Отдел социальной защиты населения
	Администрации _______________________ района
	(наименование района)
	Санкт-Петербурга
	от ___________________________________________,
	(Ф.И.О.)
	проживающего (ей) по адресу: ___________________
	_______________________________________________
	номер телефона ________________________________
	паспорт, серия ______________ N _______________
	дата выдачи ___________________________________
	кем выдан _____________________________________

Заявление

Прошу выплатить мне денежную компенсацию в связи с приобретением
__________________________________________	за собственный счет.
(наименование TCP)

Денежную компенсацию прошу перевести на мой лицевой счет
_________________	, открытый в отделении банка	______________________
(номер счета)		(наименование банка)
или на почтовое отделение N __, расположенное по адресу:			___________
			(указать почтовый адрес)

Приложение:

1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина (для детей до 14 лет - копия свидетельства о рождении и паспорта одного из родителей).

2. Документ, подтверждающий место жительства в Санкт-Петербурге (при отсутствии паспорта или отметки в нем о регистрации в Санкт-Петербурге; для детей до 14 лет - справка о регистрации по месту жительства - форма N 9).

3. Заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний для обеспечения TCP.

4. Справка, подтверждающая неполучение аналогичного TCP за счет средств федерального бюджета (для граждан, имеющих право на предоставление мер социальной поддержки за счет средств федерального бюджета, не являющихся инвалидами).

5. Документы, подтверждающие приобретение TCP самостоятельно за собственный счет и размер фактически понесенных расходов.

С порядком выплаты денежной компенсации ознакомлен (а).
"____" _____________ 200 года
Подпись ______________________		(расшифровка подписи)