Приложение. Заявление

Приложение

к постановлению

Правительства Санкт-Петербурга

от 28 декабря 2007 г. N 1742

В отдел социальной защиты населения администрации ____________ района Санкт-Петербурга (наименование района) от _______________________________ (Ф.И.О.) проживающего(ей) по адресу: __________________________________ номер телефона__________________ паспорт, серия___________ N ______ дата выдачи___________________ кем выдан_____________________

Заявление

Прошу назначить мне (моей семье) ежемесячное пособие, так как (заполнить по принадлежности): я являюсь одиноким неработающим инвалидом с детства ____ группы в возрасте старше 18 лет; моя семья состоит исключительно из неработающих инвалидов с детства I и (или) II группы в возрасте старше 18 лет; в состав моей семьи входит инвалид(ы) с детства I группы (или) III степени ограничения способности к трудовой деятельности в возрасте старше 18 лет, нуждающийся (нуждающиеся) в постоянном уходе и наблюдении ____________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения) Прошу назначенное мне ежемесячное пособие перечислить ____________________________________________________________________ (реквизиты банка и номер лицевого счета (для получения ежемесячного пособия через банк) или полный почтовый адрес (для получения ежемесячного пособия через отделение федеральной почтовой связи) Прилагаю требуемые документы в количестве ______ штук, а именно (нужное отметить и дополнить): 1. Справку о регистрационном учете по месту жительства (форма 9). 2. Копию справки об установлении группы инвалидности. 3. Копию документа, подтверждающего установление опеки, попечительства или другого законного представительства инвалида. 4. ______________________________________________________________. 5. ______________________________________________________________. При подаче заявления предъявлены следующие документы: 1. Паспорт (удостоверение личности). 2. Трудовая книжка. 3._______________________________________________________________ 4._______________________________________________________________ 5._______________________________________________________________ В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на назначение ежемесячного пособия, обязуюсь в течение двух недель со дня наступления указанных событий сообщить о них в отдел социальной защиты населения. Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и возврата излишне выплаченных сумм не возражаю. С порядком назначения ежемесячного пособия ознакомлен(а).
"___" ___________ 200_ г.
______________________ (Подпись)	________________________ (Расшифровка подписи)
Документы приняты "___" _______ 200_г.
_____________________________ (Подпись лица, принявшего документы)	________________________ (Расшифровка подписи)

оборотная сторона
Решение отдела социальной защиты населения администрации _____________ района Санкт-Петербурга: Назначить заявителю ежемесячное пособие в размере __________ руб. с "___"___________200 г. Отказать в назначении ежемесячного пособия __________________________
(Указать причину отказа)
Дата
Начальник отдела социальной защиты населения администрации _____________ района Санкт-Петербурга	________________ (Подпись)	_________________ (Расшифровка подписи)