Приложение N 3. Форма заявки на предоставление субсидии на возмещение затрат в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг при реализации проектов в области культуры и искусства

Приложение N 3

к распоряжению

Комитета по культуре

от 22 января 2008 г. N 43

Форма заявки на предоставление субсидии на возмещение затрат в связи с
производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием
услуг при реализации проектов в области культуры и искусства

1. Название проекта в области культуры и искусства:	N
2. Направление (выбрать одно): 2.1. Создание новых произведений различных видов индивидуального и коллективного творчества; 2.2. Пропаганда традиций и достижений петербургской и российской культуры; 2.3. Создание культурно-образовательных программ для семейной, детской и молодежной аудитории; 2.4. Выявление, поддержка и продвижение одаренных детей и творческой молодежи; 2.5. Подготовка и проведение мероприятий для категорий населения, нуждающихся в социальной поддержке; 2.6. Повышение качества обслуживания посетителей, внедрение новых форм работы с посетителями, привлечение новых аудиторий; 2.7. Сохранение и развитие народного и любительского творчества; 2.8. Сохранение и поддержка культуры и традиций этнических сообществ и национальных образований Санкт-Петербурга; 2.9. Осуществление рекламно-информационной деятельности в сфере культуры; 2.10. Осуществление научно-методических разработок в сфере культуры
3. Заявитель (полное наименование организации-заявителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица):
4. Место нахождения организации-заявителя/место регистрации и место фактического проживания индивидуального предпринимателя, физического лица:
5. Вебсайт:
6. Резюме проекта в области культуры и искусства (не более 0,5 стр.) (краткая характеристика, место и срок проведения):
7. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:
8. Общий объем затрат на реализацию проекта в области культуры и искусства:

9. Лица, ответственные за проведение проекта в области культуры и искусства (для организаций):

N		Ф.И.О.	Контактный телефон, факс, e-mail	Опыт участия в проведении аналогичных проектов в области культуры и искусства
	Руководитель организации-заявителя
	Главный бухгалтер организации-заявителя

10. Подробное описание проекта в области культуры и искусства, в том числе:

10.1. описание целей и задач проекта в области культуры и искусства;

описание целевой аудитории проекта в области культуры и искусства;

характеристика участников проекта в области культуры и искусства;

ожидаемое число потребителей культурных услуг (зрителей, слушателей, посетителей и т.д.) в рамках проекта в области культуры и искусства;

обоснование инновационности проекта в области культуры и искусства;

маркетинговая стратегия при реализации проекта в области культуры и искусства;

ожидаемые результаты проекта в области культуры и искусства, предлагаемые способы контроля и оценки достижения ожидаемых результатов, обоснование устойчивости результатов проекта в области культуры и искусства по окончании его реализации.

10.2. Календарный план-график разработки и реализации проекта в области культуры и искусства:

Этап	Наименование мероприятия	Сроки

Дата завершения реализации проекта в области культуры и искусства

10.3. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и физических лицах, привлекаемых для реализации проекта в области культуры и искусства:

Наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица	Форма участия	Контактное лицо (должность)	Контактный телефон, факс, e-mail

10.4. Планируемая информационная поддержка проекта в области культуры и искусства:

Вид информационной деятельности	Количество информационных носителей	Сроки

11. Общий объем затрат на реализацию проекта в области культуры и искусства (подробная сводная смета):

N п/п	Вид затрат	Возмещение за счет средств бюджета (тыс.руб.)		Внебюджетное финансирование (тыс.руб.)
		Бюджет Санкт-Петербурга	Бюджет других уровней	Сумма	Источник финансирования
	ИТОГО:

Дата заполнения заявки

Подпись руководителя организации-заявителя/индивидуального предпринимателя/физического лица

Подпись главного бухгалтера организации-заявителя

М.П.

Дата представления заявки в Комитет по культуре:

___ ______ __

(проставляется в момент представления заявки в Комитет по культуре)