Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 22 февраля 2008 г. N 78-р "Об утверждении формы и порядка выдачи медицинской справки о годности к управлению гужевыми повозками (санями)"
- Приложение N 1. Медицинская справка о годности к управлению гужевыми повозками (санями)
Приложение N 1. Медицинская справка о годности к управлению гужевыми повозками (санями)
Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
Штамп медицинского учреждения
(организации)
Медицинская справка
О годности к управлению гужевыми повозками (санями)
|
"______" ___________ 200____ года |
N _________________ |
|
Ф.И. О. |
|
|
|
Пол |
|
Дата рождения |
|
Зарегистрирован по адресу: | ||
|
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер) | ||
Заключение
В результате проведенного обследования медицинских противопоказаний для управления гужевыми повозками (санями):
|
|
|
не выявлено |
|
выявлено |
|
|
|
(ненужное зачеркнуть) |
||||
|
|
Председатель комиссии: _____________________ |
||||
|
|
|
(Ф.И.О., подпись) |
|||
|
|
Члены комиссии: ____________________________ |
||||
|
|
|
(Ф.И.О., подпись) |
|||
|
|
___________________________________ |
||||
|
|
|
(Ф.И.О., подпись) |
|||
|
Печать учреждения (организации) |
|
|
|||
Примечание: Справка действительна в течение трех лет.