Приложение N 10. Форма акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий

Приложение N 10

к распоряжению Комитета

экономического развития,

промышленной политики и торговли

от 13 ноября 2007 г. N 457-р

"Приложение N 15

к распоряжению Комитета

экономического развития,

промышленной политики и торговли

от 13 августа 2007 г. N 240-р

Форма
акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий

Комитет экономического развития, промышленной политики и торговли Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий
Санкт-Петербург, ___________, _____________________________	"____" _____ _______, ____ часов ___ минут,
(адрес места нахождения объекта, где составлен акт)
1. Заявленный вид деятельности - заготовка, переработка и реализация лома цветных (черных) металлов 2. Субъект лицензирования - ___________________________________________ 3. Место нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________ _______________________________________________________________________ 4. Номера контактных телефонов - ______________________________________ 5. Факс - _____________________________________________________________ 6. ОГРН: ______________________________________________________________ 7. ИНН: _______________________________________________________________ 8. Основания для проверки: 8.1. Федеральный закон от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; 8.2. Положение о лицензировании заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов или Положение о лицензировании заготовки, переработки и реализации лома черных металлов, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2006 N 766 (далее - Положение);
8.3. Заявление о предоставлении лицензии от ________-. N _______; 8.4. Распоряжение Комитета экономического развития, промышленной политики и торговли "О проведении проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий" от _____ N __. 9. Результаты проверки документов, имеющихся в лицензионном деле: N __ 9.1. Состав документов соответствует (не соответствует) требованиям Положения _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (в случае несоответствия, указывается перечень несоответствий) 9.2. Дополнительные документы, представленные соискателем в ходе проверки и приобщенные к лицензионному делу: __________________________ _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________. 10. Точные адреса объектов, на которых предполагается заготовка, переработка и реализация лома цветных (черных) металлов (с указанием административных районов Санкт-Петербурга): ___________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________. 11. Дата и время проведения проверки: ________________________________. 12. Должность, Ф.И.О. ответственного представителя соискателя лицензии, присутствующего при осуществлении проверки: __________________________ _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________. (с указанием документа, подтверждающего его права) 13. Основные результаты проверки, выполненной на месте предполагаемого осуществления лицензируемой деятельности, представлены в приложении к акту проверки. 14. Выводы: рекомендовать предоставить (отказать в предоставлении) лицензию на заготовку, переработку и реализацию лома цветных (черных) металлов.

_____________________________________		________		_______
(наименование должности работника Лицензионного управления Комитета)		(подпись)		(Ф.И.О.)
Соискатель лицензии (его представитель)
_____________________________________		________		_______
(наименование должности указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия)		(подпись)		(Ф.И.О.)