Приложение N 5. Форма уведомления о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Санкт-Петербурга на основании лицензии, выданной лицензирующим органом другого субъекта Российской Федерации

Приложение N 5

к распоряжению Комитета

от 13 августа 2007 г. N 240-р

Форма
уведомления о намерении осуществлять лицензируемый вид
деятельности на территории Санкт-Петербурга на основании
лицензии, выданной лицензирующим органом другого
субъекта Российской Федерации

Уведомление заполняется печатными буквами Уведомляю Вас о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Санкт-Петербурга и сообщаю необходимые для этого нижеследующие сведения, за достоверность которых несу полную ответственность в соответствии с действующим законодательством. Сведения о юридическом лице: Полное и сокращенное наименование юридического лица, в т.ч. фирменное наименование, с указанием
организационно-правовой формы:					_____________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Местонахождение юридического лица: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
В т.ч. местонахождение головного офиса (исполнительной дирекции), контактный телефон, e-mail: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
ОГРН	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:
____________________________	Серия __________ N _____________________
Сведения об индивидуальном предпринимателе: Фамилия _______________________________________________________________ Имя ___________________________________________________________________ Отчество ______________________________________________________________ Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): _________________ серия ______________________________ номер ____________________________ Выдан _________________________________________________________________ (когда, кем) Место жительства индивидуального предпринимателя: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
ОГРН	Данные документа, подтверждающего внесение сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:
____________________________	Серия _____________ N __________________
Общие сведения о юридическом лице и индивидуальном предпринимателе:
ИНН	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:
____________________________	Серия ___________ N ____________________
Лицензируемый вид деятельности: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
Адреса, по которым предполагается осуществлять указанный вид деятельности на территории
Санкт-Петербурга:			___________________________________
_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
Дата предполагаемого начала осуществления указанного вида деятельности на территории Санкт-Петербурга: _______________________________________________________________________
Руководитель организации (с указанием должности единоличного исполнительного органа юридического лица в соответствии с учредительными документами)
		__________ Подпись М.П.					__________ Ф.И.О. (полностью)
Индивидуальный предприниматель,
		_________ Подпись					__________ Ф.И.О. (полностью)
либо Представитель, ответственный за ведение дел в Комитете экономического развития, промышленной политики и торговли, с указанием оснований представительства
		_________ Подпись					__________ Ф.И.О. (полностью)