Приложение N 2. Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение N 2

к распоряжению Комитета

от 13 августа 2007 г. N 240-р

Форма
заявления о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии

В Лицензионное управление Комитета экономического развития, промышленной политики и торговли

Места для проставления штампа с указанием времени и номера входящего

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
Для юридического лица: Полное, сокращенное и фирменное наименование организации с указанием организационно-правовой формы:
_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
ОГРН	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ
_____________________________	Серия _________ N ___________________
ИНН	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
_____________________________	Серия _________ N ___________________
_______________________________________________________________________
Местонахождение (из Устава) юридического лица (с указанием почтового индекса, района): _______________________________________________________________________
Место постоянного нахождения органов управления (исполнительной дирекции) и контактные телефон, факс, e-mail: _________________________ _______________________________________________________________________ Для индивидуального предпринимателя:
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): _________________
серия _______________________ номер ___________________________________
Выдан _________________________________________________________________
(когда, кем)
Место жительства (по паспорту) индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса, района ___________________________________ _______________________________________________________________________
ОГРН	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРИП
_____________________________	Серия ______________ N ______________
ИНН	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
_____________________________	Серия _____________ N _______________
Контактный телефон, факс: _____________________________________________ Лицензируемый вид деятельности, на который была выдана лицензия (нужное подчеркнуть): 1. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома цветных металлов 2. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома черных металлов Лицензия:
Серия _________________, N _______________, peг. N ____________________ Срок действия:
Дата выдачи: _________________		с _____________ по ________________
Наименование органа, выдавшего лицензию: _______________________________________________________________________
Основание переоформления лицензии: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 1 Приложение 1 к Заявлению - Перечень мест нахождения дополнительных объектов лицензирования, которые лицензиат намерен использовать для осуществления заготовки, переработки и реализации лома черных (цветных) металлов. 2 Приложение 2 к Заявлению - Перечень мест нахождения объектов лицензирования, деятельность на которых лицензиат намерен прекратить. 1 Приложение 3 к Заявлению - Перечень рабочих (специалистов), аттестованных для работы с используемым оборудованием при осуществлении заготовки, переработки и реализации лома черных (цветных) металлов. 1 Приложение 4 к Заявлению - Справка о наличии соответствующего материально-технического оснащения для осуществления заготовки, переработки и реализации лома черных (цветных) металлов. 1 Приложение N 5 к Заявлению - Сведения о наличии средств радиационного контроля, метрологического обеспечения, обученных специалистов по радиационному контролю и контролю на взрывобезопасность.

Руководитель организации (с указанием должности единоличного исполнительного органа юридического лица в соответствии с учредительными документами)
	__________ Подпись М.П.		__________ Ф.И.О. (полностью)
Индивидуальный предприниматель,
	____________ Подпись		__________ Ф.И.О. полностью)
либо Представитель, ответственный за ведение дел в Комитете экономического развития, промышленной политики и торговли, с указанием оснований представительства
	______________ Подпись		___________ Ф.И.О. (полностью)

_______________

1 Заполняется в случае, если основанием переоформления лицензии является изменение указанных в лицензии адресов объектов осуществления лицензируемой деятельности, связанное с их дополнением

2 Заполняется в случае, если основанием переоформления лицензии является изменение указанных в лицензии адресов объектов осуществления лицензируемой деятельности, связанное с их исключением