Приложение N 3. Справка

Приложение N 3

к распоряжению

Комитета по здравоохранению

от 18 апреля 2008 г. N 204-р

Штамп учреждения

Справка
N	от	"		"		200	года
Справка выдана для принятия решения о выплате ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до исполнения ребенку 3 лет независимо от дохода семьи при наличии у ребенка медицинских показаний к обеспечению специальными молочными продуктами детского питания в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 587-80 "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге".
Ребенок _______________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) _______________________________________________________________________ Дата рождения _________________________________________________________ Зарегистрированному по адресу _________________________________________
На основании освидетельствования гр. __________________________________ медицинских документов комиссия установила, что он (она) имеет медицинские показания к обеспечению специальными молочными продуктами детского питания в соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению
Председатель комиссии _________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Члены комиссии ________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Главный врач __________________________________________________________
(подпись и круглая печать учреждения)

Примечание: Справка действительна в течение трех месяцев с момента даты выдачи.