Приложение N 8. Акт выдачи дополнительных технических средств реабилитации

Приложение N 8

к распоряжению Комитета

по труду и социальной защите населения

от 17 июня 2008 г. N 60-р

Акт
выдачи дополнительных технических средств реабилитации *

к реестру N	от _____________________
От: ___________________________________________________________________ (наименование поставщика дополнительного технического средства реабилитации (далее - ДТСР)
Кому: _________________________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество инвалида; год рождения)
Адрес: ________________________________________________________________ Паспорт _______________________________________________________________

N п/п	Наименование ДТСР	Шифр ДТСР	Дата выдачи	Стоимость, руб.
	Итого:

_________________________________ (Подпись и расшифровка подписи поставщика ДТСР)	__________________________________ (Подпись и расшифровка подписи инвалида)
М.П.

* Акт выдачи составляется в двух экземплярах, копия акта вручается инвалиду