Приложение N 5. Заявление о предоставлении дополнительных технических средств реабилитации

Приложение N 5

к распоряжению Комитета

по труду и социальной защите населения

от 17 июня 2008 г. N 60-р

	Начальнику отдела социальной защиты населения администрации __________________________ района Санкт-Петербурга
	(Ф.И.О.)
	от ______________________________ (Ф.И.О.)
	проживающего (ей) по адресу: ____
	номер телефона __________________ паспорт, серия N ________________ дата выдачи _____________________ кем выдан _______________________

Заявление о предоставлении дополнительных технических средств реабилитации
Прошу выдать мне __________________________________________________ (Наименование дополнительного технического средства реабилитации)
Приложение: - копия индивидуальной программы реабилитации инвалида; - копия документа, удостоверяющего личность инвалида; - копия свидетельства о рождении ребенка (для детей до 14 лет) и копия документа, удостоверяющего личность представителя ребенка; - справка о регистрации по месту жительства по форме N 9 (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность инвалида, отметки о регистрации в Санкт-Петербурге и для детей до 14 лет); - копия справки об инвалидности. С порядком обеспечения дополнительными техническими средствами реабилитации ознакомлен (а).
Дата ________________________
(Подпись)		(расшифровка подписи)