Приложение 4.4. Акт Экспертной оценки истории болезни при оказании стационарной (полустационарной) медицинской помощи с использованием медико-экономических стандартов (приложение к акту экспертного контроля качества медицинской помощи)

Приложение 4.4
к Положению
о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Ленинградской области

Акт N ______
Экспертной оценки истории болезни
при оказании стационарной (полустационарной) медицинской помощи с
использованием медико-экономических стандартов
(приложение к акту экспертного контроля качества
медицинской помощи N ___)

1. Наименование медицинского учреждения ____________________________

____________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество пациента, возраст ________________________

____________________________________________________________________

3. Номер страхового полиса или место работы ________________________

____________________________________________________________________

4. Домашний адрес пациента _________________________________________

____________________________________________________________________

5. Номер истории болезни ___________________________________________

6. Номер медико-экономического стандарта ___________________________

7. Сроки пребывания ________________________________________________

8. Кем направлен ___________________________________________________

9. Диагноз при направлении _________________________________________

____________________________________________________________________

10. Первичный осмотр врачом (дата) _________________________________

11. Диагноз при поступлении ________________________________________

12. Осмотр заведующим отделением (в том числе первичный) ___________

____________________________________________________________________

13. Дата назначения первичного обследования и лечения ______________

14. Сроки начала обследования и начала лечения _____________________

____________________________________________________________________

15. Дата установления клинического диагноза ________________________

16. Наличие этапных эпикризов (при сроке лечения свыше 30 суток) ___

____________________________________________________________________

17. Диагноз при выписке ____________________________________________

____________________________________________________________________

18. Обоснованность госпитализации __________________________________

____________________________________________________________________

19. Состояние при выписке __________________________________________

20. Наличие рекомендаций ___________________________________________

____________________________________________________________________

21. Перечень обязательных для выполнения в соответствии со стандартом медицинских услуг, которые не были выполнены при проведении диагностики и лечения пациента

N п/п	Код медицинс- кой услуги	Наименование медицинской услуги	N п/п	Код медицинс- кой услуги	Наименование медицинской услуги

22. Заключение эксперта ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выводы: (нужное подчеркнуть)

А) Подлежит оплате по стандарту

Б) Подлежит оплате с учетом взаиморасчета __________________________

____________________________________________________________________

(указать сумму взаиморасчета и код перечня претензии)

" ___ " __________ 200 ___ г. Врач-эксперт _______________

(подпись)

Представитель администрации медицинского учреждения_________________

(подпись)

М.П.

медицинского учреждения