Приложение. Изменения и дополнения в "Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области"

Приложение
к приказу
от 9 июля 2008 г. N 227/165

Изменения и дополнения
в "Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области"

1. Раздел 1 абзац 1 исключить слова:

"методическими рекомендациями МЗ и СР от 07.06.2005 г. "Организация контрольных мероприятий и оценка эффективности реализации дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан"".

2. Раздел 1 абзац 4 изложить в следующей редакции:

"Целью системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи является защита прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, в том числе с использованием медико-экономических стандартов, и содействие органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения и обеспечению эффективного целевого использования финансовых средств и ресурсов".

3. Раздел 2 абзац 2: после слов "в рамках действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования Ленинградской области" исключить слова: "в том числе на дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи".

4. Раздел 2 абзац 3 изложить в следующей редакции:

"Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:

анализ результатов оказания медицинской помощи пациентам, в том числе при использовании медико-экономических стандартов;

подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением;

изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;

проверка выполнения договорных обязательств между медицинскими учреждениями, страховыми медицинскими организациями и Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования;

проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;

оценка соответствия оказываемых медицинских услуг выданной лицензии, утвержденным на территории Ленинградской области медико-экономическим стандартам;

правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;

другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции".

5. Раздел 2.2. изложить в следующей редакции:

"2.2. Компетенция страховой медицинской организации:

осуществление медико-экономической экспертизы;

организация и осуществление контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных экспертов на договорной основе в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования;

определение соответствия выставленных медицинскими учреждениями к оплате счетов за оказанные медицинские услуги действующей Территориальной программе обязательного медицинского страхования Ленинградской области объему, качеству, соответствию утвержденным на территории Ленинградской области медико-экономическим стандартам, с правом частичного или полного невозмещения затрат за оказанные медицинские услуги в соответствии с настоящим Положением;

рассмотрение жалоб пациентов на качество и культуру оказания медицинской помощи;

рассмотрение случаев неблагоприятных исходов заболеваний;

предъявление претензий к лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам, и защита их прав;

информирование Комитета по здравоохранению Ленинградской области, в т. ч. лицензирующего органа о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества со

специалистами, из регистра внештатных экспертов имеющими право на проведение экспертизы;

участие в согласовании тарифов на медицинские услуги;

обращение в установленном порядке в лицензирующий орган с ходатайством о приостановлении или прекращении действия лицензии медицинского учреждения;

расторжение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию с медицинскими учреждениями в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным;

получение информации от медицинских учреждений об их возможностях по обеспечению гарантий надлежащего контроля качества медицинской помощи;

формирование в своей структуре подразделения по вневедомственной экспертизе;

участие в формировании регистра внештатных экспертов;

предоставление соответствующих форм отчетности для осуществления взаиморасчетов с медицинским учреждением в случаи несоблюдения гарантий качества медицинской помощи конкретному пациенту.

Страховая медицинская организация несет ответственность:

за необоснованность претензий медицинскому учреждению в соответствии с условиями договора;

за необеспечение надлежащей экспертизы качества медицинской помощи, что подтверждается обоснованными претензиями граждан и результатами проверок, комиссионного анализа экспертной работы страховой медицинской организации;

за причинение ущерба (материального и морального) застрахованным гражданам из-за отсутствия должного вневедомственного контроля качества медицинской помощи".

6. Раздел 2.6. изложить в следующей редакции:

"2.6. Компетенция Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования:

осуществление медико-экономической экспертизы представленных счетов за оказанные медицинские услуги застрахованным Ленинградской области в других субъектах Российской Федерации;

осуществление вневедомственного контроля медицинских услуг, оказанных жителям других территорий РФ, в лечебно-профилактических учреждениях областного подчинения в рамках полномочий Фонда с привлечением экспертов страховых медицинских организаций и внештатных экспертов из регистра для проведения экспертизы качества медицинской помощи;

предъявление претензий к лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам, и защита их прав;

информирование Комитета по здравоохранению Ленинградской области и лицензирующего органа о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества со специалистами из регистра внештатных экспертов в рамках компетенции Фонда;

участие в формировании регистра внештатных экспертов;

осуществление взаиморасчетов с медицинским учреждением с частичным или полным невозмещением затрат в случае несоблюдения медицинским учреждением гарантий качества медицинской помощи конкретному пациенту в соответствии с условиями заключенного договора согласно приложению 1 к "Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области";

организация изготовления, регистрация, учет и выдача бланков-вкладышей к служебному удостоверению врачей-экспертов, дающих право доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну, по согласованию с Комитета# по здравоохранению Ленинградской области;

несет ответственность за своевременную оплату медицинским учреждениям оказанных ими медицинских услуг в соответствии с условиями заключенного договора".

7. Раздел 3 исключить абзац 3:

8. Раздел 4 абзацы 12-14 изложить в следующей редакции:

Целевой контроль страховой медицинской организацией осуществляется:

А) по инициативе страховой медицинской организации в следующих случаях: жалобы больных на некачественное медицинское обслуживание; нарушения договорных обязательств лечебно-профилактическим учреждением;

летальных исходов;

первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

внутрибольничных инфекций;

выявленных запущенных случаях онкозаболеваний;

расхождения диагнозов III категории;

повторной госпитализации в течение одного месяца по одной и той же патологии (кроме тяжелого течения хронических заболеваний);

значительных отклонениях сроков лечения от средних показателей по территории (более 50% от средних показателей).

Б) по приказу Фонда, утвержденному на основании:

Решения Правления Фонда;

Решения Межведомственной (согласительной) комиссии;

Решения Комиссии по Мониторингу исполнения Территориальной программы;

Результата анализа исполнения Территориальной программы;

Запроса Комитета по здравоохранению Ленинградской области;

Запроса прочих уполномоченных организаций (суд, прокуратура, Росздравнадзор и т.д.).

Приказом Фонда определяются цели, задачи и вопросы экспертизы.

Целевой контроль осуществляется по счетам ЛПУ, выставленным в течение календарного года. По счетам, выставленным в ноябре-декабре, целевой контроль осуществляется в течении I квартала последующего года.

9. Раздел 4 абзацы 16-17 изложить в следующей редакции;

"Плановый контроль качества медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию с медицинским учреждением. В этих случаях составляется график планового контроля медицинских учреждений, который согласовывается с главными врачами ЛПУ. Плановый объем медицинской документации, подлежащей контролю, должен составлять 5% от общего числа пролеченных больных в стационарах и 1,5% пролеченных больных в амбулаторно-поликлинических подразделениях.

График планового контроля качества медицинской помощи составляется с расчетом, чтобы каждое медицинское учреждение подвергалось плановому контролю не реже 1 раза в год.

С целью координации плановых проверок, проводимых в медицинском учреждении, и контроля за их осуществлением, графики планового контроля субъекты вневедомственного контроля направляют в Фонд, который согласовывает и контролирует работу СМО.

При проведении планового контроля осуществляется проверка по вопросам организации оказания медицинской помощи и непосредственно качества оказанной медицинской помощи.

Плановый контроль осуществляется по счетам ЛПУ, выставленным в течение календарного года. По счетам, выставленным в ноябре-декабре, плановый контроль осуществляется в течении I квартала последующего года".

10. Приложение 1 к "Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области" изложить в следующей редакции:

Перечень претензий для амбулаторной и стационарной служб и порядок взаиморасчетов по ним

		Размер взаиморасчета
		Стационарная медицинская помощь, в том числе в стационаре дневного пребывания	Амбулаторно-поликли- ническая медицинская помощь, в том числе в дневном стационаре поликлиники
1.	Нарушение прав застрахованных на получение медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и ограничение доступности медицинских услуг для пациентов.
1.1.	Необоснованный отказ:
1.1.1.	в предоставлении гражданину (застрахованному, в том числе, находящемуся вне места постоянного жительства медицинских услуг, повлекших за собой ухудшение состояния здоровья гражданина	5 минимальных заработных плат	1 минимальная заработная плата
1.1.2	в выборе врача или медицинского учреждения в установленном порядке.	2 минимальные заработные платы	0,4 минимальной заработной платы
1.2.	Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования.	ЛПУ возвращает необоснованно полученные средства плательщику, кроме того:
		30% от полной стоимости законченного случая	50% от полной стоимости законченного случая
2	Нарушения в работе медицинского учреждения, наносящие экономический ущерб страховщику (системе ОМС):
2.1.	Включение в счет неоказанных медицинских услуг.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
2.2.	Включение в счет медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
2.3.	Представление к оплате счетов на больных, не обращавшихся за медицинской помощью или оплативших медицинскую помощь из собственных средств.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
2.4.	Представление к оплате счетов на больных, не подлежащих обязательному медицинскому страхованию	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
2.5.	Необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлини- ческих условиях	50% от выставленного к оплате законченного случая	50% от полной стоимости законченного случая
3.	Нарушения в работе медицинского учреждения, наносящие ущерб здоровью застрахованного.
3.1.	Травмы, отравления, ожоги, возникшие в период пребывания в медицинском учреждении по его вине.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
3.2.	Внутрибольничное заражение пациента по вине персонала, кроме ОРЗ и гриппа.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме.
4.	Обоснованные жалобы пациентов или их родственников на медицинское учреждение или его сотрудников:
4.1.	На грубое отношение со стороны медицинского персонала, подтвержденное в ходе служебного расследования	50% от выставленного к оплате законченного случая	50% от полной стоимости законченного случая
4.2.	Несвоевременное, некачественное выполнение или невыполнение назначенных пациенту лечебно-консультативных , профилактических, реабилитационных мероприятий, приведших к ухудшению состояния больного или увеличению сроков лечения.	50% от выставленного к оплате законченного случая	50% от полной стоимости законченного случая
4.3.	Несвоевременное, некачественное выполнение или невыполнение и назначенных пациенту лечебно- консультативных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведших к: - развитию осложнений или инвалидизации - летальному исходу	70% от выставленного к оплате законченного случая 100% от выставленного к оплате законченного случая	70% от полной стоимости законченного случая 100% от полной стоимости законченного случая
5.	Дефекты и нарушения лечебно-диагностического процесса и ненадлежащее качество оказания медицинской помощи:
5.1.	Несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых (показанных) пациенту диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с методическими рекомендациями и приказами МЗ РФ, КЗ Ленинградской области, приведших: - к ухудшению состояния больного или удлинению сроков лечения - к инвалидизации пациента - к летальному исходу	50% от выставленного к оплате законченного случая 70% от выставленного к оплате законченного случая 100% от выставленного к оплате законченного случая		50% от полной стоимости законченного случая 70% от полной стоимости законченного случая 100% от полной стоимости законченного случая
5.2.	Расхождение клинического и патолого-анатомического диагноза 3-й категории	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме		Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме
5.3.	Повторная госпитализация пациента по вине медицинского учреждения в течение месяца со дня выписки по данному заболеванию или развившемуся осложнению (кроме хронических рецидивирующих заболеваний)	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме		-
5.4.	Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение оптимальных диагностических и лечебных мероприятий по данной нозологической форме в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ, Комитета по здравоохранению Ленинградской области и общепринятыми нормами клинической практики.	3 минимальные заработные платы		0,5 минимальной заработной платы
6.	Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы:
6.1.	Отказ администрации медицинского учреждения в проведении вневедомственной экспертизы, предусмотренной договором и Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме		Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме
6.2.	Отсутствие без уважительных причин медицинской документации:
	- медицинской карты стационарного больного (учетная форма N 003/у), статистической карты выбывшего из стационара (учетная форма N 066/у) и отметки о причинах их отсутствия;	Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме		-
	- медицинской карты стационарного больного (учетная форма N ООЗ/у) и отметки о причинах ее отсутствия, при предъявлении статистической карты выбывшего из стационара (учетная форма N 066/у), подтверждающей факт оказания стационарной помощи;	50% от выставленного к оплате законченного случая		-
	- медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма N 025/у), статистического талона, подтверждающего факт оказания амбулаторной помощи и отметки о причинах их отсутствия;	-		Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме
	- медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма N 025/у) и отметки о причинах ее отсутствия, при предъявлении статистического талона, подтверждающего факт оказания амбулаторной помощи.	-		10% от полной стоимости законченного случая
7.	Нарушения, выявленные при ЭКМП при оказании медицинской помощи с использованием стандартов:
7.1.	Невыполнение 5 и более обязательных диагностических и лечебных мероприятий по данной нозологической форме в соответствии с утвержденными на территории ЛО стандартами	5 минимальных заработных плат		10% от полной стоимости законченного случая
7.2.	Невыполнение 10 и более обязательных диагностических и лечебных мероприятий по данной нозологической форме в соответствии с утвержденными на территории ЛО стандартами	50% от выставленного к оплате законченного случая		Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме
7.3.	Необоснованное сокращение срока лечения, менее минимальной границы законченного случая	3 минимальных заработных плат		-

Размер взаиморасчета снимается с текущего финансирования медицинского учреждения с соответствующим уведомлением медицинского учреждения.

Размер минимальной заработной платы для взаиморасчетов утверждается решением Межведомственной (согласительной) комиссии с учетом действующего Федерального закона о минимальном размере оплаты труда.

11. Раздел 3.2. приложения 2 к "Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области" изложить в следующей редакции:

"3.2. Эксперт обязан:

проводить экспертную оценку в присутствии уполномоченного представителя проверяемого учреждения здравоохранения либо с его ведома;

давать компетентную и объективную оценку организации оказания медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - комиссионного осмотра пациента;

при необходимости ходатайствовать о привлечении к вневедомственной экспертизе независимых экспертов или нештатных экспертов из числа входящих в регистр;

обсуждать с руководителем учреждения здравоохранения предварительные результаты экспертизы;

вносить предложения по повышению уровня качества оказания медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества;

организовывать проведение экспертизы, доводить ее результаты до руководства медицинских учреждений;

проводить отбор случаев оказания медицинской помощи, подлежащих экспертизе, в соответствии с требованиями, утвержденными Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области;

согласовывать сроки и порядок проведения экспертизы с администрацией медицинского учреждения;

представлять для получения согласительной подписи со стороны администрации медицинского учреждения Акты экспертного контроля качества медицинской помощи и Акты экспертной оценки по результатам проведения экспертизы;

вести учет всех предъявляемых дефектов по результатам анализа и экспертного контроля;

представлять обобщенную информацию о выявленных недостатках в оказании медицинской помощи, о результатах рассмотрения жалоб и обращений граждан в профессиональную медицинскую ассоциацию, Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования, Комитет по здравоохранению Ленинградской области, страхователям;

информировать лицензирующий орган о выявленных нарушениях, связанных с выполнением медицинским учреждением лицензированных видов медицинской деятельности;

не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении вневедомственной экспертизы, а также результатов экспертизы.

12. Приложение 4 к "Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области" изложить в следующей редакции:

"В системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области применяются следующие формы актов экспертной оценки качества медицинской помощи:

1. Акт экспертного контроля качества медицинской помощи.

2. Акт экспертной оценки качества оказания медицинской помощи амбулаторному больному.

3. Акт экспертной оценки истории болезни.

4. Претензия".

13. Приложения 4.1. и 4.2. изложить в следующей редакции (прилагаются). Отменить приложение 4.3. Действующее приложение 4.4 считать приложением 4.3. Утвердить приложение 4.4. "Акт экспертной оценки истории болезни при оказании стационарной (полустационарной) медицинской помощи с использованием медико-экономических стандартов (приложение к акту экспертного контроля качества медицинской помощи N _____)"

            "СОГЛАСОВАНО"                         "СОГЛАСОВАНО"

   Ассоциация страховых медицинских   Ленинградская областная общественная

  организаций Ленинградской области    организация медицинских работников

           10 июня 2008 г.                       16 июня 2008 г.