Приложение 4.3. Акт Экспертной оценки истории болезни (приложение к акту экспертного контроля качества Медицинской помощи)

Приложение 4.3
к Положению
о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Ленинградской области

Акт N ______
Экспертной оценки истории болезни
(приложение к акту экспертного контроля качества
Медицинской помощи N ___)

1. Наименование медицинского учреждения ____________________________

____________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество пациента, возраст ________________________

____________________________________________________________________

3. Номер страхового полиса или место работы ________________________

____________________________________________________________________

4. Домашний адрес пациента _________________________________________

____________________________________________________________________

5. Номер истории болезни ___________________________________________

6. Сроки пребывания ________________________________________________

7. Кем направлен ___________________________________________________

8. Диагноз при направлении _________________________________________

____________________________________________________________________

9. Первичный осмотр врачом (дата) __________________________________

10. Диагноз при поступлении ________________________________________

11. Осмотр заведующим отделением (в том числе первичный) ___________

____________________________________________________________________

12. Дата назначения первичного обследования и лечения ______________

13. Сроки начала обследования и начала лечения _____________________

____________________________________________________________________

14. Дата установления клинического диагноза ________________________

15. Наличие этапных эпикризов (при сроке лечения свыше 30 суток)____

16. Диагноз при выписке_____________________________________________

____________________________________________________________________

17. Обоснованность госпитализации___________________________________

____________________________________________________________________

18. Состояние при выписке___________________________________________

19. Наличие рекомендаций____________________________________________

____________________________________________________________________

20. Заключение эксперта_____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выводы: (нужное подчеркнуть)

А) Подлежит оплате по тарифу

Б) Подлежит оплате с учетом взаиморасчета___________________________

____________________________________________________________________

(указать сумму взаиморасчета и код перечня претензии)

" ___ " __________ 200 ___ г. Врач-эксперт _____________

(подпись)

Представитель администрации медицинского учреждения ________________

(подпись)

М.П.

медицинского учреждения