Приложение 4.1. Акт Экспертного контроля качества медицинской помощи

Приложение 4.1
к Положению
о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Ленинградской области

Акт N ______
Экспертного контроля качества медицинской помощи

Вид экспертизы ____________________

(плановая, целевая)

Наименование СМО _______ Наименование мед.учреждения ________

Ф.И.О. врача-эксперта ___________________________________

Проверяемый период с " ___ " ____ 200 ___ по " ___ " ____ 200 ___г.

Дата проведения экспертизы с " ___ " ___ 200 по " ___" ____200 __г.

N п/п	Ф.И.О. пациента	Источ- ник информ. (вид, номер мед. карты)	Даты обращения		Код МКБ	Опла- чено за мед. услуги	Код претензии	Размер взаиморасчета	Примеча- ние (N актов эксперт, оценки)	Служеб. отметка
			нача- ло	конец
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Всего							**		**	**

 ИТОГО:

 Всего проверено случаев: ____________ Признаны дефектными: _____________: на сумму ___________ рублей,

 не предъявлено для контроля: _________________________

 Из них оспаривается мед. учреждением в _____________ случаях на сумму _____________

 Врач-эксперт ___________________

 Главный врач __________________

 М.П.

 ЛПУ