Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4.2
к Положению
о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Ленинградской области
Акт N _____
экспертной оценки качества оказания
медицинской помощи амбулаторному больному
(приложение к акту экспертного контроля качества
медицинской помощи N ____)
1. Дата проведения экспертизы ______________________________________
2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта______________________
____________________________________________________________________
3. Наименование проверяющей организации_____________________________
____________________________________________________________________
4. Наименование медицинского учреждения_____________________________
____________________________________________________________________
5. Номер счета за медицинские услуги________________________________
6. Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, адрес____________
____________________________________________________________________
7. Клинический диагноз основного заболевания________________________
____________________________________________________________________
8. Диагноз сопутствующего заболевания_______________________________
____________________________________________________________________
9. Сроки лечения с _______________________ по ______________________
10. Стоимость лечения_______________________________________________
11. Длительность заболевания _______________________________________
12. Фамилия, имя, отчество лечащего врача___________________________
Заключение эксперта:
(кра
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.