Приложение 1. Счет по оплате 25 процентов суммы счетов по оказанной медицинской помощи, оплаченной Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования за оказанную медицинскую помощь

Приложение 1

к порядку формирования и предоставления

реестров счетов по оплате оказанной медицинской помощи

и счетов по оплате 25 процентов счетов по

оказанной медицинской помощи, оплаченной

Ленинградским областным фондом обязательного

медицинского страхования

Наименование медучреждения - получателя средств		Плательщик: Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования Адрес: 188710 Ленинградская область, г.Всеволожск, Колтушское шоссе, д.138 ИНН 7815000132, КПП 470301001 Р/с 40404810500000016054 в ГРКЦ ГУ Банка России По Ленинградской области г.Санкт-Петербург БИК 044106001
Адрес: __________________________
Банковские реквизиты счета: Счет: ___________________________ Корсчет: ________________________
Наименование банка:
БИК _____________________________

Счет N ___________ от ______ 200_ года.
по оплате 25 процентов суммы счетов по оказанной
медицинской помощи, оплаченной Ленинградским областным
фондом обязательного медицинского страхования за оказанную
медицинскую помощь
за ______________ 200_ год

(месяц)

____________________________

дата заключения договора и N

NN п/п	Наименование вида медицинской помощи	Оплаченные счета по оказанной медицинской помощи			Счет на оплату 25 процентов суммы оплаченных счетов (руб., коп.) (гр.5 х 25%)
		Номер	Дата	Оплачено (руб., коп.)
1	2	3	4	5	6
	Итого:	X	X

Сумма прописью: _________________________________
Главный врач ___________________	_____________________________ (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ______________	_____________________________ (Ф.И.О.)
М.П.