Приложение 2. Реестр счетов по оплате оказанной медицинской помощи к сводному счету

Приложение 2

к порядку формирования и предоставления

реестров счетов по оплате оказанной медицинской

помощи и счетов по оплате 25 процентов счетов по

оказанной медицинской помощи, оплаченной Ленинградским

областным фондом обязательного медицинского страхования

Реестр счетов
по оплате оказанной медицинской помощи
к сводному счету N ____________ от ____________

			Коды
Учреждение-отправитель		_________________________ Наименование учреждения
			по ОКУД _____ по ОКПО _____ по ОГРН _____ по ОКВЭД ____
Учреждение-получатель		_________________________ Наименование учреждения
Периодичность: ежемесячно, 10 числа ________________ Договор между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ТФОМС и учреждением
здравоохранения	________________________________ Дата и N Договора

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол м/ж	Дата рождения число, месяц, год	Адрес по месту регистрации	N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис	Диагноз по МКБ-10 (основной)	Способы оплаты медицинской помощи	Количество единиц учета медицинской помощи	Тариф (руб., коп.)	Сумма (руб., коп.) (гр. 9 х гр.10)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	Итого	X	X	X	X	X	X	X	X

Медико-экономическая экспертиза проведена страховой медицинской организацией ____________. Заключение по результатам медико-экономической экспертизы N ________ от __________.
Руководитель	__________ подпись	__________________ расшифровка подписи
М.П.
Главный бухгалтер	__________ подпись	__________________ расшифровка подписи