Приложение 2. Реестр счетов по оплате оказанной медицинской помощи к сводному счету

Приложение 2

к порядку формирования и предоставления

реестров счетов по оплате оказанной медицинской

помощи и счетов по оплате 25 процентов счетов по

оказанной медицинской помощи, оплаченной Ленинградским

областным фондом обязательного медицинского страхования

Реестр счетов
по оплате оказанной медицинской помощи
к сводному счету N ____________ от ____________

			Коды
Учреждение-отправитель		_________________________ Наименование учреждения
			по ОКУД _____ по ОКПО _____ по ОГРН _____ по ОКВЭД ____

Учреждение-получатель		_________________________ Наименование учреждения

Периодичность: ежемесячно, 10 числа ________________ Договор между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ТФОМС и учреждением
здравоохранения	________________________________ Дата и N Договора

п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол

м/ж

Дата рождения

число, месяц, год

Адрес по месту регистрации

N, серия полиса

ОМС и название

СМО, выдавшей полис

Диагноз по МКБ-10

(основной)

Способы оплаты медицинской помощи

Количество единиц учета медицинской помощи

Тариф

(руб., коп.)

Сумма

(руб.,

<< Приложение 1. Счет по оплате 25 процентов суммы счетов по оказанной медицинской помощи, оплаченной Ленинградским областным фондом обязательного...		Приложение 2. >> Акт приема-передачи реестров счетов по оплате оказанной медицинской помощи и счета по оплате 25 процентов суммы счетов по...
	Содержание Приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования...