Приложение 2. Акт приема-передачи реестров счетов по оплате оказанной медицинской помощи и счета по оплате 25 процентов суммы счетов по оказанной медицинской помощи, оплаченной Ленинградским фондом обязательного медицинского страхования

Приложение 2

к приказу комитета по здравоохранению

Ленинградской области и Ленинградского

областного фонда обязательного медицинского страхования

от 6 июня 2008 г. N 191/136

Акт
приема-передачи реестров счетов по оплате оказанной
медицинской помощи и счета по оплате 25 процентов
суммы счетов по оказанной медицинской помощи, оплаченной
Ленинградским фондом обязательного медицинского страхования

			______________________ (дата)
____________________________________, (наименование медицинского учреждения)	в лице гл.врача			__________ (ФИО)	передал, а
____________________________________ (наименование филиала Фонда)	филиал Ленинградского областного фонда обязательного
медицинского страхования в лице управляющего ____________________________________ (ФИО)
принял сведения: - в электронном виде - pilot_base.mdb; - на бумажном носителе - реестры счетов по оплате оказанной медицинской помощи на сумму ___________ руб., счет по оплате 25 % суммы счетов по оказанной медицинской помощи на сумму _____________ руб.,
Данные о суммах в файле pilot_base.mdb по		_____________________________________ (наименование медицинского учреждения
соответствуют суммам, представленным на бумажном носителе.

Главный врач	____________________________________ (наименование медицинского учреждения)		Управляющий	______________ (наименование филиала Фонда)
			филиалом Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования
_______________ (подпись)		_________________________________ (ФИО)
			___________ (подпись)		____________ (ФИО)
МП
			МП