Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 4. Направление
Приложение N 4
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
Направление
|
| |
|
(наименование государственного учреждения здравоохранения, выдавшего направление на | |
|
| |
|
проведение магнито-резонансной, рентгеновской компьютерной томографии) | |
|
в |
|
|
|
(наименование медицинского учреждения (организации), где будет проводиться исследование) |
|
Ф.И.О. больного _______________________________________________________ | |
|
пол ___ Дата рождения _____ N истории болезни (амб. карты) ____________ (день, месяц, год) | |
|
Домашний адрес, телефон _______________________________________________ | |
|
Необходимость премедикации или анестезиологического обеспечения исследования | |
|
| |
|
| |
|
Анамнез заболевания и клинические симптомы: | |
|
| |
|
Данные ранее проводимых рентгенологических и инструментального методов исследования: | |
|
| |
|
Диагноз: | |
|
| |
|
Цель исследования: | |
|
| |
|
Исследуемый орган: (для РКТ указать переносимость йод-содержащих рентгено-контрастных препаратов (анамнез): | |
|
| |
|
Лечащий врач ЛПУ, выдавшего направление (Ф.И.О. (разборчиво), (телефон, подпись) ___________________________________ | |
|
| |
|
Дата проведения отборочной комиссии: _________________ | |
|
| |
|
Гл. врач _____________________________________________ (Печать государственного учреждения здравоохранения, выдавшего направление) | |