Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку организации работы по

подтверждению права граждан на

меры социальной поддержки по

оплате жилого помещения и

коммунальных услуг

В отдел социальной защиты населения администрации

________________________района Санкт-Петербурга (наименование района)

от___________________________________________, (Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:____________________

_____________________________________________

номер телефона_______________________________

паспорт, серия____________N___________________

дата выдачи__________________________________

кем выдан____________________________________

Заявление

Прошу подтвердить мое право на меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

по категории___________________________________________________________

в соответствии с_______________________________________________________

_______________________________________________________________________ (указать наименование нормативного правового акта)

Представлены следующие документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки (нужное отметить и дополнить):

1. Паспорт (удостоверение личности)

2. Удостоверение о праве на меры социальной поддержки__________________

_______________________________________________________________________ (наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

3. Копия справки об установлении группы инвалидности

4. Справка о регистрационном учете по месту жительства (форма 9)

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

7. ____________________________________________________________________

8._____________________________________________________________________

"__" ___________ 200_г.

_____________ (Подпись)

____________________________ (Расшифровка подписи)

Документы приняты "___" ________200_г.

_____________________ (Подпись лица, принявшего документы)

___________________________ (Расшифровка подписи)

оборотная сторона

Решение отдела социальной защиты населения администрации _______________ района Санкт-Петербурга:

Право на меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

_______________________________________________________________________

(ФИО)

Подтвердить с __________________по_____________________________________

Отказать в подтверждении права на меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(Указать причину отказа)

Дата

Начальник отдела социальной защиты населения администрации_____________________ района Санкт-Петербурга	____________	_______________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)