Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан <*> за _________________ 20 ____ года (месяц) |
Представляют: |
Сроки представления |
|
Форма N 12-Д-3-М |
|||||
| ||||||||
учреждения здравоохранения, осуществляющие дополнительную диспансеризацию работающих граждан: - органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации; орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации: - Минздравсоцразвития России |
10 числа месяца, следующего за отчетным
20 числа месяца, следующего за отчетным |
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 20 мая N 233 |
||||||
| ||||||||
ежемесячная | ||||||||
| ||||||||
Наименование отчитывающегося учреждения здравоохранения |
|
|||||||
| ||||||||
Почтовый адрес | ||||||||
|
|
|||||||
Код формы по ОКУД |
Код |
|||||||
отчитывающегося учреждения по ОКПО |
вид деятельности по ОКВЭД |
территории по ОКАТО |
министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||
|
|
|
|
|
___________________________________________
<*> Сведения представляются нарастающим итогом.
1. Сведения об учреждениях здравоохранения,
осуществляющих дополнительную диспансеризацию
работающих граждан
(1000)
|
N строки |
Число учреждений здравоохранения, осуществляющих дополнительную диспансеризацию |
|||||
всего <*> |
из них: |
Число организаций, прикрепленных к учреждениям здравоохранения для прохождения дополнительной диспансеризации |
|||||
в полном объеме собственными силами |
на договорной основе в связи с отсутствием |
||||||
необходимого диагностического оборудования |
необходимых специалистов |
необходимых специалистов и диагностического оборудования |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
Всего |
01 |
|
|
|
|
|
|
2. Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан
(2000)
|
N строки |
Число граждан
|
Распределение граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, по группам состояния здоровья |
||||||
подлежащих дополнительной диспансеризации |
прошедших дополнительную диспансеризацию за отчетный период (законченный случай) |
проходящих дополнительную диспансеризацию в отчетном периоде (незаконченный случай) |
|||||||
I группа - практически здоровые |
II группа - риск развития заболеваний |
III группа-. нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях |
IV группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационарах |
V группа - нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
Всего |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________
<*> Графа 3 заполняется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
3. Результаты дополнительной диспансеризации работающих граждан
(3000)
Заболевания и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях |
N строки |
Код заболев |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.