Приложение 2. Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение 2

к распоряжению

Комитета по здравоохранению

от 1 июля 2008 г. N 366-р

Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан <*> за _________________ 20 ____ года (месяц)

Представляют:			Сроки представления				Форма N 12-Д-3-М
учреждения здравоохранения, осуществляющие дополнительную диспансеризацию работающих граждан: - органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации; орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации: - Минздравсоцразвития России			10 числа месяца, следующего за отчетным 20 числа месяца, следующего за отчетным				Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 20 мая N 233
							ежемесячная
Наименование отчитывающегося учреждения здравоохранения
Почтовый адрес
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающегося учреждения по ОКПО			вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО			министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2			3	4			5

___________________________________________

<*> Сведения представляются нарастающим итогом.

1. Сведения об учреждениях здравоохранения,
осуществляющих дополнительную диспансеризацию
работающих граждан

(1000)

	N строки	Число учреждений здравоохранения, осуществляющих дополнительную диспансеризацию
		всего <*>	из них:				Число организаций, прикрепленных к учреждениям здравоохранения для прохождения дополнительной диспансеризации
			в полном объеме собственными силами	на договорной основе в связи с отсутствием
				необходимого диагностического оборудования	необходимых специалистов	необходимых специалистов и диагностического оборудования
1	2	3	4	5	6	7	8
Всего	01

2. Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан

(2000)

	N строки	Число граждан			Распределение граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, по группам состояния здоровья
		подлежащих дополнительной диспансеризации	прошедших дополнительную диспансеризацию за отчетный период (законченный случай)	проходящих дополнительную диспансеризацию в отчетном периоде (незаконченный случай)
					I группа - практически здоровые	II группа - риск развития заболеваний	III группа-. нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях	IV группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационарах	V группа - нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего	01

_________________________________________________

<*> Графа 3 заполняется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

3. Результаты дополнительной диспансеризации работающих граждан

(3000)

Заболевания и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях	N строки	Код заболевания по МКБ-10	Число заболеваний, впервые выявленных у граждан во время дополнительной диспансеризации
1	2	3	4
Туберкулез	1	А15-А19
Злокачественные новообразования:
органов пищеварения	2	С15-С26
трахеи, бронхов, легкого	3	С33-С34
кожи	4	С43-44
молочной железы	5	С50
женских половых органов	6	С50-С58
предстательной железы	7	С61
лимфатической и кроветворной ткани	8	С81-С96
Анемия	9	D50-D64
Сахарный диабет	10	Е10-Е14
Ожирение	11	Е66
Нарушения обмена липопротеидов	12	Е78
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	13	I10-I15
Ишемические болезни сердца	14	I20-I25
Повышенное содержание глюкозы в крови	15	R73
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования легких	16	R91
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования молочной железы	17	R92
Отклонения от нормы, выявленные при проведении функциональных исследований сердечно-сосудистой системы	18	R94.3

" _____ " _____________________ г.

		Руководитель
(фамилия, номер телефона исполнителя)			(подпись)		(расшифровка подписи)