Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления комитетом
по социальной защите населения
Ленинградской области
и органами социальной защиты населения
администраций муниципальных районов
(городского округа) государственной услуги
в виде ежемесячной денежной выплаты лицам,
проработавшим в тылу
в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года
не менее шести месяцев, исключая
периоды работы на временно
оккупированных территориях СССР,
либо награжденным орденами и
медалями СССР за самоотверженный труд
в период Великой Отечественной войны,
ветеранам труда и жертвам
политических репрессий, проживающим
в Ленинградской области

Руководителю		социальной защиты населения
администрации муниципального образования ________________________________________________
муниципальный район Ленинградской области
(наименование органа социальной защиты населения)

Заявление

От гр.

(фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес

тел.

Социальная категория

(ветеран труда; труженик тыла; жертва политических репрессий)

В соответствии сост.

Закона Ленинградской области от 1 декабря 2004

года N 106-оз "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Ленинградской области" и Положением о порядке назначения выплаты и финансирования ежемесячной денежной выплаты лицам, проработавшим в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая периоды работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденным орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны, ветеранам труда и жертвам политических репрессий, проживающим в Ленинградской области, прошу назначить ежемесячную денежную выплату (ЕДВ). Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:

На почтовое отделение

В отделение банка

N

N

_____________

на счет N

Сведения о пенсии

(для пенсионеров Пенсионного фонда)

Пенсию получаю от Управления Пенсионного фонда

в

районе

области

(для пенсионеров, получающих пенсию от других ведомств (МВД, МО и др. ведомств)

Пенсию получаю от

С порядком назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты ознакомлен(а). Ежемесячную денежную выплату по иным основаниям не получаю. Об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ) (перемене места жительства; переходе на получение ЕДВ по иному основанию и других обстоятельствах), обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в течение 10-ти дней со дня наступления соответствующих обстоятельств. Мною предъявлены документы:

N п/п

Наименование документа

количество (шт.)

1

Паспорт серия

номер

2.

Удостоверение (свидетельство) о праве на ЕДВ серия

номер