Приложение N 2. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки в виде пособий и компенсаций на ребенка

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления комитетом
по социальной защите населения
Ленинградской области
и органами социальной защиты населения
администраций муниципальных районов
(городского округа) государственной услуги
в виде ежемесячного пособия на ребенка

В ___________________________________

______________________________________

(наименование органа социальной защиты населения)

Заявление о предоставлении мер социальной
поддержки в виде пособий и компенсаций на ребенка

Я,					,
	(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(щий) по адресу:
			, тел.		.
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	Серия		Номер
	Дата выдачи		Кем выдан

Прошу назначить мне предусмотренные федеральными и региональными законодательными актами пособия и компенсации на ребенка (детей) (нужное подчеркнуть):

1) Единовременное пособие при рождении ребенка (Федеральный закон от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ)

2) Ежемесячное пособие по уходу за ребенком (Федеральный закон от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ)

3) Единовременное пособие при рождении ребенка (Областной закон от 01.12.2004 г. N 103-оз);

4) Ежемесячное пособие на ребенка (Областной закон от 01.12.2004 г. N 103-оз);

5) Ежегодную денежную компенсацию на детей к школе (Областной закон от 17.11.2006 г. N 134-оз)

6) Единовременную государственную социальную помощь (Областной закон от 01.12.2004 г. N 105-оз)

7) Ежемесячную компенсационную выплату нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации (Постановление Правительства РФ от 03.11.1994 г. N 1206 (в ред. пост. N 472 от 04.08.2006 г. ):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Для назначения пособий и компенсаций на ребенка представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров	N п/п	Наименование документов, представляемых для назначения пособия в повышенном размере, назначения пособия опекуну (попечителю)	Количество экземпляров
1.			5.
2.			6.
3.			7.
4.			8.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Заявляю, что за период с

"

"

200 г.

года по

"

"

200

год.

(Не заполняются при обращении за назначением: единовременных пособий при рождении ребенка; ежегодной денежной компенсации на детей к школе; ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации)

Общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.
6.

_________________

* В составе семьи указывается и сам заявитель.

составила:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Место получения дохода с указанием работодателя юридического или физического лица, источника выплаты (с указанием почтового адреса) авторского вознаграждения, Ф.И.О. и место жительства плательщика алиментов и пр.
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)
4.	Иные полученные доходы, всего: в том числе: Доходы, полученные от предпринимательской деятельности Доходы полученные от личного подсобного хозяйства Полученные алименты Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества Прочие полученные доходы