Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 5 марта 2008 г. N 39 "Об утверждении Административных регламентов предоставления комитетом по социальной защите населения Ленинградской области и органами социальной защиты населения муниципальных районов (городского округа) государственных услуг" (утратил силу)
- Приложение 1. Административный регламент предоставления комитетом по социальной защите населения Ленинградской области и органами социальной защиты населения муниципальных районов (городского округа) государственной услуги в виде единовременного пособия при рождении ребенка
- Приложение N 2. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки в виде пособий и компенсаций на ребенка
Приложение N 2. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки в виде пособий и компенсаций на ребенка
Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления комитетом
по социальной защите населения
Ленинградской области
и органами социальной защиты населения
администраций муниципальных районов
(городского округа) государственной услуги
в виде ежемесячного пособия
на ребенка
В _______________________________________________________
_______________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки в виде
пособий и компенсаций на ребенка
Я,
-----------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
Проживающая(щий) по адресу
тел.
---------------------------------- ----------------------------------
(почтовый адрес заявителя с
указанием индекса)
/-----------------------------------------------------------------------\
|Пас- |Серия | |Номер | |
|порт | | | | |
| |------------+---------------+-------------+---------------------|
| |Дата выдачи | |Кем выдан | |
\-----------------------------------------------------------------------/
Прошу назначить мне предусмотренные федеральными и региональными
законодательными актами пособия и компенсации на ребенка (детей):(нужное
- подчеркнуть):
1). Единовременное пособие при рождении ребенка (Федеральный закон
от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ)
2.) Ежемесячное пособие по уходу за ребенком (Федеральный закон от
19.05.1995 N 81-ФЗ)
3.) Единовременное пособие при рождении ребенка (Областной закон от
1.12.2004 N 103-оз);
4.) Ежемесячное пособие на ребенка (Областной закон от 1.12.2004 N
103-оз);
5.) Ежегодную денежную компенсацию на детей к школе (Областной
закон от 17.11.2006 г. N 134-оз)
6.) Единовременную государственную социальную помощь (Областной
закон от 01.12.2004 г N 105-оз)
7.) Ежемесячную компенсационную выплату нетрудоустроенным женщинам,
имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией
организации (постановление Правительства РФ от 3.11.1994 г. N 1206 (в ред.
пост. N 472 от 04.08.2006 г.):
/-----------------------------------------------------------------------\
|N | Фамилия, имя, отчество ребенка |Число, месяц и год рождения ребенка|
|п/| (детей) | (детей) |
|п | | |
|--+--------------------------------+-----------------------------------|
|1.| | |
|--+--------------------------------+-----------------------------------|
|2.| | |
|--+--------------------------------+-----------------------------------|
|3.| | |
|--+--------------------------------+-----------------------------------|
|4.| | |
|--+--------------------------------+-----------------------------------|
|5.| | |
|--+--------------------------------+-----------------------------------|
|6.| | |
\-----------------------------------------------------------------------/
Для назначения пособий и компенсаций на ребенка представляю
следующие документы.
/-----------------------------------------------------------------------\
|N | Наименование |Количе-| N | Наименование документов, |Количес-|
|п/| документов | ство |п/п |представляемых для назначения | тво, |
|п | |экземп-| |пособия в повышенном размере, |экземп- |
| | | ляров | | назначения пособия опекуну | ляров |
| | | | | (попечителю) | |
|--+---------------+-------+----+------------------------------+--------|
|1.| | | 5. | | |
|--+---------------+-------+----+------------------------------+--------|
|2.| | | 6. | | |
|--+---------------+-------+----+------------------------------+--------|
|3.| | | 7. | | |
|--+---------------+-------+----+------------------------------+--------|
|4.| | | 8. | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
(линия отреза)
Заявляю, что за период с " " 200 г. по
----- -------- ---
" " 200 г.
---- ------- ---
(Не заполняются при обращении за назначением: единовременных
пособий при рождении ребенка; ежегодной денежной компенсации на детей к
школе; ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным женщинам,
имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией
организации)
Общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:
/-----------------------------------------------------------------------\
| N | Фамилия, имя, | Число, месяц и год | Степень родства |
| п/п | отчество члена | рождения члена семьи | |
| | семьи | | |
|-----+-------------------+-------------------------+-------------------|
| 1. | | | |
|-----+-------------------+-------------------------+-------------------|
| 2. | | | |
|-----+-------------------+-------------------------+-------------------|
| 3. | | | |
|-----+-------------------+-------------------------+-------------------|
| 4. | | | |
|-----+-------------------+-------------------------+-------------------|
| 5. | | | |
|-----+-------------------+-------------------------+-------------------|
| 6. | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
_________________
* В составе семьи указывается и сам заявитель.
составила:
/-----------------------------------------------------------------------\
| N | Вид полученного дохода | Сумма | Место получения |
|п/п| | дохода | дохода с указанием |
| | | (руб., | работодателя |
| | | коп.) | юридического или |
| | | | физического лица, |
| | | |источника выплаты (с |
| | | | указанием почтового |
| | | | адреса) авторского |
| | | | вознаграждения, |
| | | | Ф.И.О. и место |
| | | | жительства |
| | | |плательщика алиментов|
| | | | и пр. |
|---+-----------------------------------+---------+---------------------|
|1. |Доходы, полученные от трудовой | | |
| |деятельности | | |
|---+-----------------------------------+---------+---------------------|
|2. |Денежное довольствие | | |
|---+-----------------------------------+---------+---------------------|
|3. |Выплаты социального характера | | |
| |(пенсии, пособ