Приложение. Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области

Приложение

к приказу комитета

по здравоохранению Ленобласти

и Ленинградского областного

фонда обязательного

медицинского страхования

от 12 января 2001 г. N14/7

Положение о вневедомственном контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования Ленинградской области (в ред. приказов
Комитета по здравоохранению Ленобласти и Ленинградского
областного фонда обязательного медицинского страхования
от 23.03.2001 г. N 161/79, от 03.12.2002 г. N 567/382,
от 31.07.2007 N 211/273, от 09.07.2008 г. N 227/165)

1. Общие положения

Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении дополнений и изменений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 02.06.2006 N 64 "Об утверждении статистической формы ведомственной отчетности N ПГ и инструкции по ее составлению", Законом Российской Федерации от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Приказом ФФ ОМС от 26.05.2008 г. N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования", методическими рекомендациями ФФОМС от 12.05.1999 "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации",.

Право на проведение вневедомственного контроля закреплено Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации ", постановлением Правительства Российской Федерации "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.97 N 1471 "О некоторых мерах по упорядочению выплат за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации".

Под вневедомственным контролем понимается оценка объемов и качества медицинской помощи субъектами, не входящими в систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.

Целью системы вневедомственного контроля медицинской помощи является обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в том числе с использованием медико-экономических стандартов, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию, а также содействие органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности системы здравоохранения, обеспечения эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС.

Настоящее Положение устанавливает единый порядок вневедомственного контроля объемов и качества медицинских услуг, предоставляемых учреждениями здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности.

Ответственность за организацию и состояние вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение, в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.

2. Субъекты системы вневедомственного контроля качества
медицинской помощи и их компетенция

Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области являются:

Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования;

страховые медицинские организации;

страхователи;

исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации;

профессиональная медицинская ассоциация;

общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизы и медико-экономического контроля с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в рамках действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования Ленинградской области.

Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:

анализ результатов оказания медицинской помощи пациентам, в том числе при использовании медико-экономических стандартов;

подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением;

изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;

проверка выполнения договорных обязательств между медицинскими учреждениями, страховыми медицинскими организациями и Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования;

проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;

оценка соответствия оказываемых медицинских услуг выданной лицензии, утвержденным на территории Ленинградской области медико-экономическим стандартам;

правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;

другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции.

2.1. Компетенция страховой медицинской организации:

осуществление медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы;

организация и осуществление контроля качества, объема и сроков оказания медицинской и лекарственной помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных экспертов на договорной основе в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования;

определение соответствия выставленных медицинскими учреждениями к оплате счетов за оказанные медицинские услуги действующей Территориальной программе обязательного медицинского страхования Ленинградской области объему, качеству, соответствию утвержденным на территории Ленинградской области медико-экономическим стандартам, с правом частичного или полного невозмещения затрат за оказанные медицинские услуги в соответствии с настоящим Положением;

организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в связи с поступившими заявлениями (жалобами) застрахованных, их законных представителей или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;

рассмотрение случаев неблагоприятных исходов заболеваний;

предъявление претензий к лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам, и защита их прав;

информирование Комитета по здравоохранению Ленинградской области, в т. ч. лицензирующего органа о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества со специалистами, из регистра внештатных экспертов имеющими право на проведение экспертизы;

участие в согласовании тарифов на медицинские услуги;

обращение в установленном порядке в лицензирующий орган с ходатайством о приостановлении или прекращении действия лицензии медицинского учреждения;

расторжение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию с медицинскими учреждениями в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным;

получение информации от медицинских учреждений об их возможностях по обеспечению гарантий надлежащего контроля качества медицинской помощи;

формирование в своей структуре подразделения по вневедомственной экспертизе;

участие в формировании регистра внештатных экспертов;

изучение удовлетворенности застрахованных граждан объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

обобщение и анализ результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи; предоставление органам управления здравоохранением результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи медицинских организаций;

информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС;

представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах;

предоставление соответствующих форм отчетности для осуществления взаиморасчетов с медицинским учреждением в случаи несоблюдения гарантий качества медицинской помощи конкретному пациенту.

Страховая медицинская организация несет ответственность:

за необоснованность претензий медицинскому учреждению в соответствии с условиями договора;

за необеспечение надлежащей экспертизы качества медицинской помощи, что подтверждается обоснованными претензиями граждан и результатами проверок, комиссионного анализа экспертной работы страховой медицинской организации;

за причинение ущерба (материального и морального) застрахованным гражданам из-за отсутствия должного вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

2.2. Компетенция страхователя:

осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования;

получение необходимой информации об имеющихся на территории организациях, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населению, и порядке их деятельности;

получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;

доведение до сведения застрахованных результатов экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению;

перезаключение договора обязательного медицинского страхования граждан в случаях неоднократных и серьезных нарушений в организации оказания качественной медицинской помощи застрахованным.

2.3. Компетенция исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации

Осуществление в пределах компетенции контроля за обоснованностью выдачи, продления, правильности оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан, в том числе при выявлении:

случаев временной нетрудоспособности с длительным пребыванием пациентов на больничном листе, превышающем средние показатели на 30% и более;

случаев, заканчивающихся выходом на инвалидность;

случаев несвоевременного направления на медико-социальную экспертизу.

2.4. Компетенция профессиональных медицинских ассоциаций в пределах, определенных учредительными документами и уставом:

организация экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой гражданам лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной практикой, являющимися членами этой ассоциации;

участие в разработке стандартов качества медицинской помощи и подготовке соглашений по тарифам на медицинские услуги;

участие в формировании регистра внештатных экспертов;

участие в работе комиссий по аккредитации и лицензированию деятельности учреждений здравоохранения;

участие при разборе претензий к членам медицинской ассоциации.

2.5. Компетенция Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования:

участие в формировании системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

координацию взаимодействия в части контроля объемов и качества медицинской помощи субъектов и участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации;

организационно-методическую работу по функционированию системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан;

контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;

контроль за деятельностью СМО по выполнению функции обеспечения права застрахованных на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем проведения метаэкспертизы;

анализ жалоб и обращений застрахованных, других представителей субъектов ОМС, результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых СМО и Фондом;

подготовку материалов для принятия соответствующих мер Фондом при нарушениях прав застрахованных граждан медицинскими организациями, СМО;

осуществление медико-экономического, контроля представленных счетов за оказанные медицинские услуги застрахованным Ленинградской области в других субъектах Российской Федерации;

осуществление вневедомственного контроля медицинских услуг, оказанных жителям других территорий РФ, в лечебно-профилактических учреждениях областного подчинения в рамках полномочий Фонда с привлечением экспертов страховых медицинских организаций и внештатных экспертов из регистра для проведения экспертизы качества медицинской помощи;

предъявление претензий к лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам, и защита их прав;

информирование Комитета по здравоохранению Ленинградской области и лицензирующего органа о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества со специалистами из регистра внештатных экспертов в рамках компетенции Фонда;

осуществление взаиморасчетов с медицинским учреждением с частичным или полным невозмещением затрат в случае несоблюдения медицинским учреждением гарантий качества медицинской помощи конкретному пациенту в соответствии с условиями заключенного договора согласно приложению 1 к "Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области";

организация изготовления, регистрация, учет и выдача бланков-вкладышей к служебному удостоверению врачей-экспертов, дающих право доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну, по согласованию с Комитета по здравоохранению Ленинградской области;

защита прав пациентов путем представления и защиты их интересов в административных и судебных органах;

информирование:

- субъектов ОМС, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, а также органов местного самоуправления по решению вопросов местного значения в области охраны здоровья граждан о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- населения субъекта Российской Федерации о правах застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- обращение в адрес Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью о применении мер к страховым медицинским организациям в части приостановления (отзыва) лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования;

Несет ответственность за своевременную оплату медицинским учреждениям оказанных ими медицинских услуг в соответствии с условиями заключенного договора; за необоснованность претензий медицинскому учреждению в соответствии с условиями договора;#

3. Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении
обязательного медицинского страхования предусматривает:

медико-экономический контроль;

медико-экономическую экспертизу страхового случая;

экспертизу качества медицинской помощи.

4. Медико-экономический контроль и медико-экономическая экспертиза
в системе обязательного медицинского страхования
Ленинградской области и их организация

4.1. Под медико-экономическим контролем в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области понимается определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги объему и видам услуг, Территориальной программе обязательного медицинского страхования и соответствие их лицензии на оказание медицинской помощи, требованиям инструкции по их применению с правом частичного или полного; невозмещения затрат по оказанию медицинских услуг, после соответствующего документального оформления.

Страховые медицинские, организации и Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования ведут учет проверенных реестров и счетов в специальном журнале с указанием сумм, заявленных по счетам, сумм возврата и сумм, принятых к оплате.

Медико-экономический контроль осуществляется в течение 10 рабочих дней с момента регистрации полученных реестров и счетов в страховой медицинской организации

По результатам медико-экономического контроля оформляются заключения и осуществляется взаиморасчет с медицинским учреждением.

При медико-экономической экспертизе исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется экспертами - организаторами СМО путем анализа первичной медицинской (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка) и учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета и др.) медицинских организаций по страховым случаям, отобранным в ходе медико-экономического контроля.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, выставленным в течение календарного года. По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, медико-экономическая экспертиза осуществляется в течении I квартала последующего года.

По итогам медико-экономической экспертизы врачом-экспертом составляется Акт медико-экономической экспертизы в 2 экземплярах (приложение 4.2).

5. Организация и порядок проведения экспертизы
качества медицинской помощи

Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами, настоящим Положением. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты, а также внештатные эксперты, входящие в регистр и допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке (в том числе из регистра внештатных экспертов Санкт-Петербурга).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится штатным или внештатным экспертом качества медицинской помощи, в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в виде:

целевой экспертизы качества;

плановой (тематической) экспертизы качества.

Целевая экспертиза качества осуществляется:

А) по инициативе страховой медицинской организации:

в случае жалобы больных на некачественное медицинское обслуживание;

по запросам правоохранительных органов;

нарушения договорных обязательств между лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской организацией;

в случае летальных исходов;

первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

случаях внутрибольничных инфекций;

при выявленных запущенных случаях онкозаболеваний;

расхождении диагнозов III категории;

при повторной госпитализации в течение одного месяца по одной и той же патологии (кроме тяжелого течения хронических заболеваний);

- при значительных отклонениях сроков лечения от средних показателей по территории (более 50% от средних показателей).

Б) страховой медицинской организацией по приказу Фонда, составленного на основании:

Решения Правления Фонда;

Решения Межведомственной (согласительной) комиссии;

Решения Комиссии по Мониторингу исполнения Территориальной программы;

Результата анализа исполнения Территориальной программы;

Запроса Комитета по здравоохранению Ленинградской области;

Запроса прочих уполномоченных организаций (суд, прокуратура, Росздравнадзор и т.д.).

Приказом Фонда определяются цели, задачи и вопросы экспертизы,

Целевой контроль осуществляется по счетам, выставленным в течение календарного года. По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, целевой контроль осуществляется в течении I квартала последующего года.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с трехсторонним договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В этих случаях составляется график плановой экспертизы качества медицинских учреждений, который согласовывается с главными врачами ЛПУ. Плановый объем медицинской документации, подлежащей плановой экспертизе, должен составлять 5% от общего числа пролеченных больных в стационарах и 1,5% пролеченных больных в амбулаторно-поликлинических подразделениях.

График плановой экспертизы качества медицинской помощи составляется с расчетом, чтобы каждое медицинское учреждение подвергалось плановой экспертизе не реже 1 раза в год.

С целью координации плановых экспертиз, проводимых в медицинском учреждении, и контроля за их осуществлением, графики плановых экспертиз субъекты вневедомственного контроля направляют в Фонд, который согласовывает и контролирует работу СМО.

При проведении плановой экспертизы качества осуществляется проверка по вопросам организации оказания медицинской помощи и непосредственно качества оказанной медицинской помощи.

Плановая эксперт