Приложение 4.1. Акт экспертного контроля качества медицинской помощи

Приложение 4.1

о вневедомственном контроле

качества медицинской помощи

в системе обязательного

медицинского страхования

Ленинградской области

Акт N _______
экспертного контроля качества медицинской помощи

 Вид экспертизы ___________________________

                   (плановая, целевая)

 Наименование СМО ___________ Наименование мед.учреждения _________________________________

 Ф.И.О.врача-эксперта _____________________________________________________________________

 Проверяемый период с "___"__________ 200_ по "___"____________ 200_ г.

 Дата проведения экспертизы с "__"_______ 200_ по "__"_________ 200_ г.

N п/п	Ф.И.О. пациента	Источник информ. (вид, номер мед. карты)	Даты обращения		Код МКБ	Оплачено за мед. услуги	Код претензии	Размер взаиморасчета	Примечание (N актов эксперт, оценки)	Служеб. отметка
N п/п	Ф.И.О. пациента	Источник информ. (вид, номер мед. карты)	начало	конец		Оплачено за мед. услуги		Размер взаиморасчета	Примечание (N актов эксперт, оценки)	Служеб. отметка
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11





Всего							**		**	**

 Итого:

 Всего проверено случаев: ______ Признаны дефектными _______:на сумму _________ рублей,

 не предъявлено для контроля: ___________________

 Из них оспаривается мед. учреждением в _________ случаях на сумму __________

 Врач-эксперт ___________________________________

 Главный врач ___________________________________

     М.П. ЛПУ

<< Приложение 4. Акты экспертной оценки качества медицинской помощи, применяемые в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской...		Приложение 4.2. >> Акт медико-экономической экспертизы (приложение к акту экспертного контроля качества медицинской помощи)
	Содержание Приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования...