Приложение 2. Положение об эксперте страховой медицинской организации

Приложение 2

к Положению

о вневедомственном контроле

качества медицинской помощи

в системе обязательного

медицинского страхования

Ленинградской области

Положение об эксперте
страховой медицинской организации

1. Общие положения

Эксперт страховой медицинской организации является врачом-организатором.

Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, прошедший специальную подготовку по экспертизе.

Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской организации и подчиняется ее руководителю.

Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативными документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации и настоящим Положением.

Назначение и увольнение эксперта производится в установленном порядке.

Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ, подтверждающий его отношение к страховой медицинской организации, и вкладыш по установленной Территориальным фондом форме, дающий право доступа к сведениям, составляющим согласно законодательству Российской Федерации врачебную тайну.

Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.

Основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования и настоящим положением.

Экспертиза, проводимая врачами-экспертами СМО, не касается технологии оказания медицинской помощи.

Под технологией процесса оказания медицинской помощи понимается содержание деятельности лечащего врача (перечень, объем, сроки и последовательность деятельности) по всему комплексу диагностических и лечебно-реабилитационных, а также и профилактических мероприятий, выполняемых в процессе оказания медицинской помощи пациенту.

2. Организация работы эксперта

В соответствии с задачами и порядком проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории Ленинградской области основными функциями эксперта являются:

2.1. Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе:

неблагоприятные исходы заболевания;

жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи;

несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских услуг порядку оплаты, принятому в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области, или включение в счет медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования;

наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями.

2.2. Обоснование необходимости экспертной оценки в соответствии с выявленными дефектами. Четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством лечебно-профилактического учреждения.

2.3. Подготовка документации, необходимой внештатному эксперту для проведения дополнительной экспертизы.

2.4. Изучения результатов ведомственной и независимой экспертизы.

2.5. Ознакомление руководства учреждения здравоохранения с результатами экспертизы.

2.6. Подготовка по результатам экспертизы предложений руководству страховой медицинской организации по применению штрафных санкций к медицинскому учреждению и предложений по удержанию сумм в качестве взаиморасчетов.

2.7. Подготовка ответов гражданам по результатам вневедомственного контроля, проведенного на основании жалобы, обращения.

3. Права, обязанности и ответственность эксперта.

3.1. Эксперт имеет право:

обосновать необходимость проведения вневедомственной экспертизы;

ходатайствовать в установленном порядке о проведении ведомственной медицинской экспертизы по фактам выявленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным;

рассматривать и оценивать результаты медицинской вневедомственной экспертизы, принимать участие в подготовке общего заключения;

вносить предложения по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению;

пользоваться необходимой документацией во время проведения вневедомственной экспертизы;

регулярно повышать свой профессиональный уровень;

при наличии соответствующего документа об узкой медицинской специализации, имеющий первую или высшую врачебную категории по узкой медицинской специальности или ученую степень, может выполнять функции внештатного эксперта по данной специальности.

3.2. Эксперт обязан:

проводить экспертную оценку в присутствии уполномоченного представителя экспертируемого учреждения здравоохранения либо с его ведома;

давать компетентную и объективную оценку организации оказания медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях -комиссионного осмотра пациента, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

при необходимости ходатайствовать о привлечении к вневедомственной экспертизе независимых экспертов или нештатных экспертов из числа входящих в регистр (в том числе из регистра Санкт-Петербурга);

обсужд