Приложение

Приложение

к заявлению...

(Форма)

1. Информация об организации (индивидуальном предпринимателе) - заемщике по состоянию на "___" ____________ 200__ года Полное наименование Муниципальное образование (поселение, городской округ) Телефон Факс E-mail Почтовый адрес Юридический адрес ИНН/КПП ОГРН/ОГРНИП Расчетный счет Наименование банка БИК Корреспондентский счет Сфера хозяйственной деятельности Вид деятельности по ОКВЭД Средняя численность работников Средняя месячная заработная плата Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов, юридических лиц, не являющихся субъектами малого предпринимательства, в уставном капитале предприятия (процентов) 2. Информация о кредитном договоре (договоре лизинга) Номер, дата договора Вид договора (кредитный договор или договор лизинга) Сумма договора Цель получения заемных средств Наименование кредитора (лизингодателя) Номер лицензии кредитора (для кредитного договора) Процентная годовая ставка (для кредитного договора) Ставка рефинансирования на дату заключения договора (для кредитного договора) Срок действия договора 3. Показатели хозяйственной деятельности заемщика ___________________________________________________________ (наименование организации/индивидуального предпринимателя) по состоянию на "___" ________ 200__ года Показатели хозяйственной деятельности налоговые и неналоговые платежи наименование данные за последний отчетный квартал, тыс. руб. наименование данные за последний отчетный квартал, тыс. руб. 1 2 3 4 Оборот налог на прибыль Доходы налог на доходы физических лиц (13 процентов), за исключением индивидуальных предпринимателей Расходы налог на доходы физических лиц (13 процентов), зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей Доходы минус расходы налог на добавленную стоимость Средняя списочная численность работающих налог на имущество организаций Средняя месячная заработная плата работников налог на имущество физических лиц (индивидуальных предпринимателей) Минимальная заработная плата работников единый социальный налог, за исключением взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации земельный налог транспортный налог единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения Инвестиции в основной капитал за счет: единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности собственных средств единый сельскохозяйственный налог заемных средств арендные платежи за земельные участки "___" ___________ 200__ года (подпись) (фамилия, инициалы) Место печати