Приложение 1. Справка

Приложение 1

к Положению_

(в редакции

постановления Правительства

Ленинградской области

от 26 сентября 2008 г. N 291 )

(приложение)

(Форма)

Справка

     Выдана ____________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________, проживающей по адресу:

            (дата, месяц и год рождения)

________________________________________________________________________,

в  том,  что  она  действительно  состоит  на  медицинском учете  в связи

с беременностью в женской консультации __________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес учреждения здравоохранения)

с ___________________________________________________ по настоящее время.

            (дата постановки на учет)

     На _________________________________ срок беременности 12 недель.

                    (дата)

     Предполагаемый срок родов ______________________.

     Справка  выдана  для  представления  в   органы   социальной  защиты

населения.

Акушер-гинеколог ___________________       ___________________________

                          (подпись)               (фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20___ года

Место печати