Приложение 1. Сведения о доходе семьи

Приложение 1

к заявлению

о признании малоимущими

Утверждено

Решением Совета депутатов

муниципального образования

"Гончаровское сельское поселение"

Выборгского района Ленинградской области

от 23 июня 2008 г. N 30\1

Сведения о доходе семьи

Сообщаю, что за два последних календарных года (с___
по________) моя семья имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации.	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
Социальные выплаты
3.	Пенсии
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6.	Ежемесячное пособие на ребенка

1	2	3	4	5
7.	Иные социальные выплаты
Другие выплаты
8.	Алименты
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи 8 аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве
13.	Проценты по вкладам
14.	Другие доходы (указать какие)
Итого

     Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме

_____________________ руб. ____________________________________ коп., удерживаемые

по ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

основание для удержания алиментов, ф.и.о. лица, в пользу которого производятся

удержания)

Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата ____________________

Подпись заявителя _____________________

Подписи совершеннолетних членов семьи ___________________________________________